第3章治疗药物监测与合理用药

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1、临床药理学葛卫红南京大学医学院附属鼓楼医院E-mail:6221230@sina.com1第3章治疗药物监测与给药方案TherapeuticDrugMornitoring2主要内容一、治疗药物监测概念、意义二、TDM的药理学基础三、影响血药浓度的因素四、TDM的临床指征五、TDM的实施方法六、给药方案设计与调整3TDM又称“临床药代动力学监测”Clinicalpharmacokineticmornitoring，简称CPM什么是治疗药物监测？(therapeuticdrugmornitoring，TDM)4TDM的定义采用灵敏的分析测定手段，

2、测定血液和其他生物体液中药物或其代谢物浓度，并运用药物动力学参数，从而制定最佳用药方案，实现个体化用药，做到合理用药。5TDM的意义临床合理用药控制药品质量新药研制，老药改进提供法律依据6TDM的临床价值使给药方案个体化诊断和处理药物过量中毒进行临床药代动力学和药效学的研究,探讨新药的给药方案降低治疗费用避免法律纠纷7药物治疗中的常见问题认为药物剂量与血药浓度之间成线性相关如果药物剂量增加，其血药浓度也会成线性比例的上升如果临床观察结果显示病人未出现相应的药物反应，则应增加药物用量8药物治疗中的常见问题传统的治疗方法是平均剂量给药一些患者得到有

3、效治疗另一些则未能达到预期的疗效还有一些则出现毒性反应9药物治疗中的常见问题剂量不足引起的无效被误认为药物无效或选药不当—放弃使用剂量过大引起的中毒被误认为病人对药物耐受性太差—放弃使用★最终有可能认为该例难以治疗10血药浓度00时间最高安全浓度最小有效浓度∞11不同患者对剂量的需求不同剂量吸收的完全程度表观分布容积身材与体质药物在体内的分布与无活性部位结合清除速率（代谢、排泄）血药浓度作用部位药物浓度功能状态扩主病理干扰散动产生耐受性转合并用药运药物效应浓度1213举例：苯妥英钠的个体差异42例癫痫病人，每日剂量均为300mg时测得血清苯妥英

4、钠浓度11例(26.2％)在有效范围内(10-20μg／m1)23例(54.8％)，低于10μg／m1的，8例(19％)高于20μg／ml的其中有3例超过30μg／ml14抗高血压的剂量范围药物每日剂量（mg）相差倍数被调查人数氢氯噻嗪50-2004400利血平0.125-1.08100肼屈嗪50-50010200普萘洛尔40-50015200胍乙啶10-5005020015如何合理用药个体化给药只有针对每个病人的具体情况制定出给药方案，才可能使药物治疗安全有效客观评价指标在没有TDM技术以前，很难做到个体化给药。因为临床医生缺少判断药物在体内

5、状况的客观指标16通过TDM和个体给药方案使癫痫发作的控制率从47％，提高到74％老年心衰患者地高辛中毒率从44％下降至5％以下TDM对药物治疗的指导与评价作用17二、TDM的药理学基础浓度与效应的关系大多数药物药理作用的强弱和持续时间，与药物在受体部位的浓度呈正比★直接测定受体部位的浓度是一件很困难的事，目前尚无法做到18浓度测定通常只能测定血液中的药物浓度★血液中的药物浓度间接反映了药物在受体部位的浓度★药理作用与血药浓度相关性强于与每日总剂量的相关性19药物效应与血药浓度关系保泰松兔：300mg/kg；人：5-10mg/kg抗炎作用的有效

6、血药浓度均为100-150ug/ml环己巴比妥小鼠、大鼠、家兔100mg/kg代谢速度不同，维持时间相差4-7倍苏醒时，血药浓度均为60ug/ml20药物效应与血药浓度关系血药浓度（mg/L）50-100>250350-400550-850800-11001250-14001600-1800疗效或中毒镇痛抗风湿抗炎轻度中毒中度中毒重症中毒致死药物的效应不是由剂量而是由血药浓度决定的例1：血水杨酸盐血药浓度与疗效和毒性的关系21药物效应与血药浓度关系药物的效应不是由剂量而是由血药浓度决定的血药浓度（mg/L）10-2020-3030-40>40疗

7、效或中毒抗癫痫眼球震颤运动失调精神失常例2：苯妥英钠血药浓度与疗效和毒性的关系22名称浓度范围名称浓度范围洋地黄毒甙14～30μg/L普鲁卡因胺4～8mg/L地高辛0.9～2μg/L普萘洛尔20～50μg/L苯妥英钠10～20mg/L安定0.5～2.5μg/L扑米酮10～20mg/L格鲁米特0.2mg/L苯巴比妥10～20mg/L甲丙氨酯10mg/L酰胺咪嗪3～8mg/L甲喹酮5mg/L乙琥胺30～50mL/l奎尼丁2～5mg/L利多卡因1.5～4mg/L磺胺嘧啶80～150mg/L去甲替林50～140μg/L磺胺异噁唑90～100mg/L茶碱

8、10～20mg/L水杨酸盐150～300mg/L甲苯磺丁脲53～96mg/L丙咪嗪50～160μg/L一些药物的安全有效血清药物浓度范围23三、影响血