药理学-慢性心功不全7-18

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1、治疗心力衰竭的药物Treatmentofchronicorcongestiveheartfailure海南医学院.药理学刘嫱470048098@qq.com慢性心功能不全（chronicorcongestiveheartfailure，CHF）各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。适当静脉回流下，心排出量绝对/相对减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态，同时它又是一种超负荷心脏病,心肌收缩/舒张功能下降，最终致体/肺循环淤血，称为CHF。CHF药物治疗的演变心脏模式（洋地黄，20世纪20年代）心肾模式（洋地黄+利尿药，40~60年

2、代）心循环模式（强心+利尿+扩血管药，70~80年代）神经内分泌综合调控模式（受体阻断药，ACE抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量心肌病变心脏前、后负荷↑交感神经系统激活心肌收缩力↓心输出量↓血管收缩后负荷↑肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活水钠潴留、血容量↑前负荷↑心肌1-受体下调心肌收缩力↓心率↑、耗氧量↑心脏肥大、变形心室重构静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）（扩血管药）（利尿药，醛固酮受体拮抗剂）(ACEI，AT

3、1拮抗药)（β受体阻断药）(ACEI)（正性肌力药物）CHF的病理生理机制及药物作用环节治疗CHF的药物正性肌力药物扩血管药受体阻断药：卡维地洛等利尿药：噻嗪类等钙拮抗药：氨氯地平强心苷类：地高辛等磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农受体激动药：多巴酚丁胺新多巴胺受体激动药血管紧张素转化酶抑制剂：卡托普利等硝基扩血管药：硝普钠等一、强心苷类cardiacglycosides来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床常用的有地高辛(digoxin),洋地黄毒苷(digi

4、toxin)及毛花苷C(cedilanide)。甾核Steroid不饱和内酯环Lactonering三分子洋地黄毒糖tri-digitoxose(↑苷元的作用强度和时间）ChemicalstructureofDigoxin苷元aglycone(正性肌力)（C3、C14)–OH；C17具β构型。否则苷元失去强心作用。OOOOHOHCH3HCH3HC18H31O531417BACD【体内过程】1、吸收：取决于甾核上极性基团的数目2、分布：地高辛在心、肾、骨骼肌中的浓度较高。3、代谢：洋地黄毒苷>地高辛>快速洋地黄4、排泄：经肾排泄。【Eff

5、ectandMechanisms】对心脏的作用对心肌收缩力作用对心率影响对心肌耗氧量影响心肌电生理特性影响对ECG影响对神经-内分泌作用对血管及肾脏的作用地高辛（digoxin）①正性肌力作用(Positiveinotropicaction):心肌收缩敏捷而有力。1.对心脏的作用特点：①加强心肌收缩力；②降低衰竭心脏的心肌耗氧量；③增加衰竭心脏的心输出量。影响心肌耗氧量的因素：衰竭心脏用强心苷后收缩力↓↑心率↑↓心室壁张力↑↓总耗氧量↑↓强心苷↓↓Na+,K+ATPase↓Na+,K+交换↓Cell内Na+短暂↑Cell内Na+超负荷，

6、失K+↓↓↓影响Na+-Ca2+交换机制Ca2+超负荷异位节律点↓↓自律性↑Na+外流↑，Ca2+内流↑迟后去极Na+内流↓，Ca2+外流↓↓Cell内[Ca2+]i↑心律失常↓正性肌力治疗量中毒量强心苷正性肌力作用机制CICRCICR:Calciuminducedcalciumrelease禁钙，补钾1.对心脏的作用②减慢心率（负性频率作用）Negativechronotropicaction：特点：只减慢CHF心脏窦性频率机制：治疗量:心输出量↑→敏化窦弓压力感受器→反射性兴奋迷走神经→心率↓；大量:直接抑制窦房结意义：负性频率→心

7、动周期↑→舒张期↑→心室充盈好，利于心输出量;心肌自身供血↑；心肌获充分休息→心功能改善。③对心肌电生理特性的影响↓窦房结自律性↓房室传导↓心房ERP●大剂量直接抑制房室传导，用阿托品不能对抗。↑浦肯野纤维自律性，↓ERP机制：抑制Na+-K+-ATP酶→细胞内K+↓→最大舒张电位↓（少负）→自律性↑；除极速率↓→ERP↓（地高辛中毒时室性心动过速或室颤的机制）1.对心脏的作用与增加迷走神经活性有关用阿托品可对抗④地高辛对心电图的影响治疗量最早T波压低，甚至倒置；S-T段呈鱼钩状，与AP2相缩短有关。P-R间期延长，说明房室传导↓Q-T

8、间期缩短，反映浦肯野纤维和心室APD缩短。P-P间期延长，说明心率减慢.中毒量：可引起各种心律失常2.对神经系统及神经内分泌的作用对神经系统作用治疗量：直接兴奋迷走神经，减慢心率。中毒量：增强交感活性（通过