皮肤牵张器治疗皮肤软组织缺损的进展

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1、皮肤牵张器治疗皮肤软组织缺损的进展胡炜丁真奇南昌大学医学院厦门大学附属东南医院（解放军第175医院军创伤骨科中心作者简介：丁真奇,E-mail:gkxiaohe@163.com收稿日期：2017-03-19Received：2017-03-19随着现代交通和社会工业的发展，肢体开放性损伤发生率明显增高，而伴发的皮肤软组织缺损也显著增加IU，此外肿瘤、炎症及皮肤木身病变等原因形成皮肤缺损临床也十分常见，处理起来非常棘手。以往常用的治疗方法是先行清创术,淸除坏死组织，定期换药或予以封闭式负压引流，待新鲜肉芽组织生长再行植皮或皮

2、瓣等覆盖创面m。这种方法操作复杂，增加了新的创伤及潜在并发症的可能，治疗时间长，愈合后瘢痕明显，自从Barrers等于1976年报道了利用皮肤伸展术闭合伤U的方法以来，利用各种皮肤牵张器进行皮肤牵张关闭合创面的技术越来越多地获得整形外科、烧伤科及骨创伤科医师的青睐，其利用皮肤的生物学及力学特性，通过牵张创面周围健康的全层皮肤，为创面提供功能正常的表皮、真皮及皮下组织，最终使创面闭合，取得了满意的临床效果。其操作简便，创面愈合时间短，瘢痕小，减轻了患者痛苦，是一种理想的治疗方法[3-4]。笔者就该技术的相关原理、皮肤牵张器类

3、型及技术要点综述如下。1皮肤牵张器的作用原理皮肤主要由表皮、真皮及皮下组织层构成，真皮层又包括弹力纤维、胶原纤维及网状纤维，其中弹力纤维、胶原纤维在牵张过程中起主要作用，是皮肤粘弹性特征的主要物质基础。研宄包1发现在微观状态下皮肤的弹性纤维与胶原纤维相伴而长，并II彼此间平行排列。Huang等M提出恒定的张力持续一段时间后皮肤的粘弹性会减退，而且在扩张皮肤的同时，软组织屮的神经、肌肉、血管等都不会受到破坏。周黎安等III研究表明应用皮肤扩张器可以延仲创面5~7倍的皮肤,以距创缘3cm处最为明显。杨坚等M通过研究认为快速扩张

4、与常规扩张和比未表出任何有害的影响，扩张维持期限的延长达4周时可重新获得皮肤原有的粘弹性。皮肤粘弹性的这些特点是皮肤牵张器应用临床的基础，为皮肤扩张的维持期限提供理论基础，其主要包括皮肤应力弛张原理和机械蠕变原理。1.1皮肤应力弛张原理应力弛张原理是指物体在变形保持一定时，其内部应力随时间增长而减小的现象。人体皮肤木身具有一定的表面张力，皮肤被短期迅速牵拉到一定程度时，局部张力就会剧烈上升;但松弛后张力又会减小。如果反复进行应力弛张和松弛的动作，一段时间后就会造成皮肤永久性拉伸m。表皮增殖免疫化学研宂证实丫周期性牵张表皮比

5、静态力更能很好的刺激表皮增长，同时表皮生长因子也在分化增多［10］。周期性牵张皮肤较多的应用于术前准备过程中，其可以结合软组织的扩张和伸张作用来达到创面皮肤低张力原发性闭合，避免手术中一次性牵拉导致的皮缘缺损或撕裂，为术后快速愈合提供了方便，丑适应了软组织生物力学特性。Topaz等Ml采用托氏皮肤牵张闭合器对20例患者的21处创而进行治疗，结果表明皮肤牵张闭合器粘贴板脱落所需的应力为8kg,松解机械锁扭崩溃所需应力为2.9kg,皮肤牵张闭合器所能承受的最大应力（剪应力或法应力）为0.0008kg/mm,创缘部基本无张力。创

6、缘的皮肤受到牵张后，创面闭合张力在一定时间内会减小，周期性负载牵张可使皮肤逐渐变长，这样可以一次性闭合较大面积软组织缺损创面。1.2皮肤机械蠕变原理机械蠕变指给予皮肤一定的持久应力，随着时间的延长，皮肤逐渐被拉伸和变长，是皮肤不断扩张的基础和必要条件。皮肤在张力作用下，真皮中的弹性纤维和胶原纤维被拉长。如果外力不超过皮肤固有伸展范围，外力解除后皮肤可以回缩;但如果受到较大且持续的作用力牵引时，弹性纤维出现微小断裂，胶原纤维的收缩能力下降，基质中的液体基质成分在纤维间隙重新排列，皮肤伸展超过固有伸长范围而不能回复原位。传统的

7、皮肤扩张是通过注水扩张，即皮肤生物性蠕变原理完成皮肤量增加［12］。研究［9,13-14］证明皮肢机械蠕变的规律和应力弛张作用相似，扩张应力时间与蠕变性质成正比，即应力持续时间越长，皮肤蠕变后的性质越接近正常皮肤。但对于应力持续时间、机械蠕变与皮肤扩张量之间的相互关系没有明确的定论，从而不能准确计算出扩张面积。孙志刚等指出皮肤伸展术中得到的新生皮肤也会有弹性伸展和机械蠕变性能，而且一部分额外的皮肤量可能是从蠕变后生成的皮肤获得或是周围皮肤生物性增生所得。2常用皮肤牵张器类型2.1粘贴式非侵袭性皮肤牵张器粘贴式皮肤牵张器是由

8、2片粘贴板和数条牵张条构成。粘贴板通过不易过敏的生物相容性好的胶条直接贴在伤U两侧的皮肤表面，并通过牵张条的牵拉闭合伤门，皮肤闭合的张力可均匀分布皮缘两侧，对伤门皮肤创缘无侵袭性。粘贴式皮肤牵张器临床运用的主耍有ZipLine和TopClosure两类产品。Zipline与普通缝线比较，分散了伤口闭合的