护理文书书写规范及管理规定ppt课件

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1、《护理文书书写规范及管理规定》护理部一、基本原则与要求一、基本原则1.符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；2.符合临床基本的诊疗护理常规和规范；3.有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；4.做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；5.融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；6.规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；二、书写要求1.护理文书是用于

2、记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。2.护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。3.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5.护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应

3、的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。6.因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。7.日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2007.6.17，时间8am,4pm,0am）。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml公斤kg克g毫克mg微克ug）。各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。签名要写全名，字体必须

4、端正清楚、容易辨认。护理文书书写规范要求一、体温单（附图）1、眉栏用蓝笔填写下列各项：（1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。2、在42～40°横线之间，用红笔记录下列各项：（1）入院时间；（2）手术（不写名称）；（3）转科（注明科别）；（4）分娩时间；（5）出院；（6）死亡时间（时间一律用中文书写×时×分）；与临时医嘱时间应一致。（7）体温拒测应写“拒测”。一、体温单（附图）3、自呼吸记录以下各项，用蓝笔记

5、录阿拉伯数字以免记计量单位。（1）呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录。（2）大便次数：每隔24小时填写前一日的大便次数，如无大便记“O”；如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写E，加3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；12/E表示自解一次，灌肠后解2次；*/E表示清洁灌肠后大便多次。人工肛门、大便失禁者写“*”。（3）小便是记录24小时内的次数，入院第二日开始填写，以后每日填写一次，根据医嘱记录24小时尿量者，在本栏内只填写数字，C表示导尿，*表示小便失禁。（4）24小

6、时总入量、总出量分别填写在相应栏内。（5）尿量：需记录者由大夜班护士每日08：00填写。（6）空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等的数字，不作他用，液体记ml数，长度记cm数，免记单位名称。一、体温单（附图）（7）体重：以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，首次应按实际记录”轮椅或平车”以后此格记录“卧床”。（8）血压：单位为mmHg，如120/80。每日两次均记录在体温单上，每日三次，记录一次在护理记录单上。（9）手术后日期：一般记一周即止，如系第二次手术的第一天写成Ⅱ-1，第二天写成Ⅱ-

7、2，依此类推。此格亦可用于记录急性传染病的患病日数或产妇的分娩日数。（10）页码以蓝笔写。一、体温单（附图）4、体温：按实际测量读数记录，不得折算。（1）口内温度以蓝点表示“?”。（2）直肠温度以蓝圈表示“○”（3）腋下温度以蓝叉表示“×”（4）物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷后的体温，以红圈表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，下一次体温亦应与物理降温前体温相连。（5）任何异常的高或低体温，应重复测量，待肯定无误后记入，并须立即报告护士长或医师，体温＜35°，则于34～35°横线之间用

8、蓝笔写“不升”两字，曲线断开不连。患者外出因故未测体温，前后两次体温断开不连。一、体温单（附图）5、脉搏：（1）脉率以红点表示。（2）心率以红圈表示。（3）若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以蓝笔涂满。6、脉搏与体温重迭于一点时，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外，若系肛表体温，先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。二、医嘱本（一）凡需改变医嘱，均需停止原医嘱，另开新医嘱。（二）有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检