呕吐诊断与鉴别

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1、呕吐的诊断与鉴别定义：呕吐（vomiting）是由于内脏和躯体一系列不随意运动所致，先兆症状有恶心、干呕和流涎。呕吐时，主要排出动力来自于腹肌和膈肌，而胃处于相对被动状态，具体表现为胃底和胃食管括约肌松弛，腹肌和膈肌强力收缩使腹腔内压力急剧上升，幽门括约肌收缩，导致胃内容物进入食道并排出体外。发病机制恶心呕吐由消化道和中枢两部分共同参与，它们构成完整的反射弧延髓呕吐中枢：1.延髓外侧网状结构2.第四脑室底部背侧的化学感受器触发带呕吐中枢呕吐中枢位于延髓外侧网状结构。呕吐的分类：反射性呕吐：包括消化性疾病（急、慢性胃炎，胃溃

2、疡，胃癌，各种原因的幽门梗阻、肠梗阻，急性阑尾炎，急性胰腺炎，急性胆囊炎，十二指肠疾病，急性腹膜炎等）；呼吸系统疾病（百日咳，支气管扩张，支气管刺激）；循环系统疾病（急性心肌梗死，休克，心功能不全）等中枢性呕吐：脑血管病、尿毒症等神经性呕吐：神经官能症，癔症前庭障碍性呕吐：迷路炎，梅尼埃病、运动病急性中毒：食物中毒、药物中毒、金属中毒等一、周围性呕吐：周围性呕吐消化系统疾病其他由神经反射引起。刺激来自周围组织器官，传入呕吐中枢所致。中枢性呕吐中枢神经系统疾病药物或化学毒物作用前庭功能障碍内源性中毒精神疾病呕吐中枢受刺激引起

3、。由于颅内病变直接压迫或药物、毒物刺激延髓呕吐中枢，使之兴奋性增高所致。二、中枢性呕吐：常见病因中枢性呕吐常见病因：Mallory-Weiss撕裂（食管贲门线形撕裂）低血容量Boerhaave综合征（食管破裂）误　吸代谢性碱中毒低血钾临床特点呕吐临床特点眩晕、耳鸣、眼震常见病急性胃肠炎和细菌性食物中毒中枢性神经系统疾病吸气、呼气都困难，呼吸浅快，常伴有病理性呼吸音伴随症状剧烈头痛、意识障碍腹泻、腹痛伴随症状呕吐伴发热者，须注意急性感染性疾病；呕吐伴有不洁饮食或同食者集体发病者，应考虑食物或药物中毒；呕吐伴胸痛，常见于急性心

4、肌梗死或急性肺梗死等；呕吐伴有腹痛者，常见于腹腔脏器炎症、梗阻和破裂；腹痛于呕吐后暂时缓解者，提示消化性溃疡、急性胃炎及胃肠道梗阻性疾病；呕吐后腹痛不能缓解者，常见于胆道疾患、泌尿系疾患、急性胰腺炎等；呕吐伴头痛除考虑颅内高压的疾患外还应考虑偏头痛、鼻炎、青光眼及屈光不正等疾病；呕吐伴眩晕，应考虑前庭、迷路疾病，基底椎动脉供血不足，小脑后下动脉供血不足以及某些药物(氨基甙类抗生素)引起的脑神经损伤。临床表现恶心与呕吐临床表现呕吐的特点幽门梗阻呕吐常发生在晚上或夜间前庭功能障碍呕吐常发生在头部位置改变时晕动病则与乘车和乘船有

5、关妊娠呕吐多发生与清晨呕吐的时间进食后马上出现呕吐可能是心理因素恶心与呕吐临床表现呕吐的特点中枢性呕吐常无恶心先兆，呈喷射状，常常是呕吐之后并没有轻松的感觉周围性呕吐常有恶心先兆，呈非喷射状。呕吐的性质恶心与呕吐临床表现呕吐的特点胃源性呕吐常与进食有关进食后立即呕吐见于神经症食较久或数餐后出现呕吐，见于幽门管梗阻呕吐与进食的关系恶心与呕吐临床表现呕吐的特点霍乱、副霍乱的呕吐物为米泔水样有机磷中毒或进食大蒜常带有大蒜味十二指肠溃疡活动期呕吐大量酸性胃液小肠低位梗阻、麻痹性肠梗阻，呕吐物带有粪臭味幽门梗阻时，呕吐常发生在餐后较

6、久或数餐后呕吐物的特征上消化道出血时呕吐物呈咖啡色急诊科须重点注意的呕吐病因呕吐原因危重症急症非急症胃肠道自发性食管破裂综合征（Boerhaave'ssyndrome）肠缺血胃出口梗阻、胰腺炎胆囊炎、肠梗阻内脏穿孔、阑尾炎腹膜炎胃炎、胃轻瘫、消化性溃疡胃肠炎、胆绞痛、肝炎神经系统颅内出血脑膜炎偏头痛、颅内压增加神经系统肿瘤内分泌系统糖尿病酮症酸中毒肾上腺功能不全甲状腺妊娠妊娠剧吐妊娠呕吐药物中毒对乙酰氨基酚、地高辛阿司匹林、茶碱治疗用药阿司匹林红霉素、布洛芬化疗药药物成瘾酒精、麻醉剂麻醉剂撤药泌尿生殖系统性腺扭转尿路感染、

7、肾结石其他心肌梗死脓毒症一氧化碳中毒电解质紊乱晕动病迷路炎呕吐患者的体检要点体格检查要点临床意义一般体检皮肤弹性差，黏膜干燥脱水表现生命体征发热胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、肝炎、肠穿孔心动过速/体位性改变脱水头、眼眼球震颤迷路炎、椎基底动脉供血不足、耳、鼻小脑梗死或出血、小脑脑桥角肿瘤视乳头水肿颅内压增加腹部腹胀、蠕动波、高亢肠鸣音肠梗阻、胃轻瘫、胃出口梗阻肠鸣音减弱肠梗阻疝或手术瘢痕可能是肠梗阻腹膜刺激征阑尾炎、胆囊炎、内脏穿孔神经系统神志异常、小脑体征、颅神经征中枢神经系统病变呕吐患者的鉴别诊断妊娠恶心呕吐（NVP）胃肠炎

8、消化性溃疡胆道疾病心肌梗死糖尿病酮症酸中毒胰腺炎肠梗阻临床治疗治疗由于引起恶心、呕吐的疾病很多，恶心、呕吐仅是疾病的症状之一，因此，在未明确病因之前不应盲目应用作用于呕吐中枢的强镇吐药物否则会贻误病情。只有在明确了导致呕吐的病因之后，在积极治疗病因的基础上，才能行必要的对症治疗。呕吐的治疗快速评估和处理