慢性病管理规范及要求

《慢性病管理规范及要求》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、1慢性病管理规范及要求江宁区疾控中心冯智2012年1月13日2内容全区慢性病管理现状目前慢性病管理规范及要求慢病报表要求3全区慢性病管理现状我区慢病防制工作起步较早，自2004年社区卫生服务中心建立以来，就逐步开展居民健康档案的建立工作。随着江宁区数字卫生信息系统的投入使用，各社区卫生服务中心（站）配备电脑和相关软件，建立健全慢病防治信息网络，慢病病人健康档案逐步实行规范化、电子化。4社区卫生服务中心利用社区医生团队、门诊随访等多种形式规范开展随访管理工作。特别是糖尿病患者免费服药政策的落实，提高了糖尿病患者管理的

2、依从性。5存在问题高血压、糖尿病患者建档率低重档现在较为严重慢性病患者规范管理很不规范6目前慢性病管理规范及要求7依据南京市慢病规范化服务管理示范区（县）工作实施评估标准2011年南京市基本公共卫生服务项目考核标准（修订版）8慢性病建档情况按照卫生部《基本公共卫生服务服务规范》为高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和肿瘤病人建立健康档案。高血压、糖尿病病人建档率≥50%。高血压病人建档率=年内已建档的高血压人数/辖区内高血压总病人数*注：辖区内高血压总病人数=辖区总人口数*55%*18.8%糖尿病病人建档率=年内已建档的

3、糖尿病人数/辖区内糖尿病总病人数*注：辖区内糖尿病总病人数=辖区总人口数*55%*9.7%逐步开展冠心病、脑卒中和肿瘤病人健康档案建立工作。目前，每个病种至少建档100人。9健康档案主要信息包括：居民基本信息（联系方式）、主要健康问题等；建档方式包括接诊、入户服务、疾病筛查、健康体检等多种方式。35岁以上人群首诊测血压≥95%10慢性病规范管理对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤病人定期开展健康管理，其中对高血压病人每2个月健康管理一次，对糖尿病病人每3个月健康管理一次，高血压、糖尿病病人健康管理率≥90%。健康

4、管理方式包括门诊就诊、家庭访视、电话追踪，电话追踪的比例不超过10%。1112死因监测收集死因登记信息，对死因明确的个案网络报告，对死因不明的个案开展死因推断并网报；接到区县疾控中心反馈的死因不明个案，及时复核。《医学死亡证明书》填写规范率≥95%，死因网络报告的及时率、死因卡片报告率、死因网络报告与卡片内容符合率均100%。13社区诊断报告开展两年一次的社区卫生状况动态调查，有相应的统计分析资料，形成社区诊断报告。142011年底我区每年将开展慢性病及其危险因素监测工作。按方案要求每个社区卫生服务中心对辖区内10

5、0人开展入户调查和体检工作。每年8－9月现场调查；每年10月数据录入；每年11－12月数据上报、汇总。15慢病健康教育和健康促进社区设有健康知识宣传栏或板报，每2个月有一次慢病防治知识宣传；有健康学堂和健康沙龙；配备电视、VCD等健康教育设备器材以及供居民免费阅览的慢病防治宣传品；利用各种慢病宣传日，如“糖尿病日”、“高血压日”、“全民健康生活方式日”等，全年至少3次以上。开展慢病防治宣传，有相应活动通知、宣传材料、现场记录。16每年一次免费健康体检35岁及以上已管理高血压患者血压控制率50%35岁及以上已管理2型

6、糖尿病患者血糖控制率50%17南京市慢病防制工作信息季度表各社区卫生服务中心于每个季度的第一个月的10日前将报表报至区县疾控中心上报邮箱：jnfengzhi@126.com18建档人数/人数随访管理人数/建档人数两栏数据一致19身体健康阖家欢乐