低钠血症鉴别诊断-杜斌

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1、低钠血症:鉴别诊断北京协和医院杜斌低钠血症:病例158岁男性多发骨髓瘤患者,主诉腰背疼痛.血液生化检查结果如下:Na130mmol/LK4.9mmol/LCr135mol/LBUN18mmol/LPro110g/LAlb30g/L为确定低钠血症的原因,应进行什么检查?低钠血症:病例273岁男性抽搐发作.血液生化结果如下:Na104mmol/LK4.1mmol/LCr114mol/LBUN15mmol/LSosm234mOsm/LUosm245mOsm/LNaU78mmol/L诊断为何?正常人体内钠的分布(BWt=70kg)总量(m

2、mol)mmol/kg总体钠400058骨骼中不能交换的钠120017可以交换的钠280040细胞内钠2503细胞外钠240035骨骼中可以交换的钠1502低钠血症:定义血清钠浓度<136mmol/LAdrogueHJ,MadiasNE.Hyponatremia.NEnglJMed2000;342(21):1581-1589低钠血症:患病率血钠水平患病率(%)<13415<1255低钠血症:重要性最常见的电解质紊乱急性严重低钠血症显著增加罹患率及病死率轻度低钠血症在治疗过程中仍可进展具有多种基础疾病的低钠血症患者病死率极高过快纠正低钠

3、血症可能引起神经系统异常及死亡EndocrinolMetabClinNAm2003;32:459-481低钠血症:鉴别诊断低钠血症渗透压生理学:血浆渗透压Osm=2x[Na+]+[BUN]/2.8+[Glu]/18低钠血症:血浆渗透压渗透压说明高渗易位性低钠血症等渗假性低钠血症低渗(稀释性)水潴留异常水摄取过多低钠血症:鉴别诊断低钠血症渗透压易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:实验室误差,高脂血症,高蛋白血症低渗性高渗性等渗性低渗性低钠血症:鉴别诊断低钠血症渗透压易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:实验室误差,高脂血症,高蛋白血症低渗

4、性高渗性等渗性低渗性易位性低钠血症:血浆渗透压Osm=2x[Na+]+[BUN]/2.8+[Glu]/18Osm=2x[Na+]+[BUN]/2.8+[Glu]/18+[X]甘露醇甘油山梨醇葡萄糖易位性低钠血症(TranslocationalHyponatremia)局限于细胞外液中的溶质促使水从细胞内转移至细胞外液.例如:高血糖高张甘露醇的潴留血清渗透压及张性升高,张性的增加导致细胞脱水易位性低钠血症:ICFvs.ECF细胞外液细胞内液易位性低钠血症血糖每增加100mg/dl(5.6mmol/L)血清渗透压增加2.0mOsm/kg

5、血钠降低1.6mmol/L高张甘露醇潴留肾功能不全KatzMA.Hyperglycemia-inducedhyponatremia-calculationofexpectedserumsodiumdepression.NEngIJMed1973;289:843低钠血症:鉴别诊断低钠血症渗透压易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:实验室误差,高脂血症,高蛋白血症低渗性高渗性等渗性低渗性假性低钠血症:血浆成分蛋白5.5%盐1.0%脂肪0.5%假性低钠血症:血浆成分如果血浆中固体相显著增加,将出现假性低钠血症高脂血症(hyperlipide

6、mia)高蛋白血症(hyperparaproteinemia)假性低钠血症:常见原因高甘油三酯血症[>1500mg/dL(17mmol/L)]糖尿病阻塞性肝脏疾病肾病综合征急性胰腺炎家族性高甘油三酯血症高蛋白血症[>10g/dL(100g/L)]副蛋白血症多发骨髓瘤大量应用静脉丙球血钠的实验室测定火焰光度计(flamephotometry)1980年前后常规测定血钠的唯一方法采用稀释的血浆或血清标本离子特异性电极(ion-specificelectrode)间接离子特异性电极:稀释标本直接离子特异性电极:未经稀释标本血钠的实验室测定及

7、结果表达血钠单位:mmol/L血浆钠仅存在于血浆的水相中血浆水相中钠的浓度=有生理意义的指标例如钠浓度140mmol/L水相占血浆总容量的93%血浆水相中具有生理意义的钠浓度=140x(100/93)=150mmol/L血钠的实验室测定及结果表达血浆中水相容量保持恒定血钠浓度与血浆水相钠浓度的差异可以忽略例外情况:血浆水含量改变,或测定前标本被稀释低钠血症:血浆中固相成分的影响病例A病例B患者A的1ml血浆中含:930l水及70l固体水中[Na+]=150mmol/L固相[Na+]=0mmol/L采用1:10稀释的标本测定钠浓度=

8、150x0.93/10=13.95mmol/L血钠浓度=13.95x10=140mmol/L患者B的1ml血浆中含:800l水及200l固体水中[Na+]=150mmol/L固相[Na+]=0mmol/L采用1:10