如何做好临床医生课件

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1、如何撰写做好临床医生安徽中医学院第一附属医院普外科于庆生教授2012年11月6日讲者所在学科简介普外一科1国家中医药管理局重点学科外科2国家中医药管理局重点专科外科3安徽省重点学科中医外科学4安徽省重点专科中医外科学科优势与特色1腹腔镜技术独步安徽2门静脉高压和脾切除天下第一3胆石症综合治疗技术安徽领先（1）腹腔镜胆囊切除梁久银教授领衔（2）纤维胆道镜下微创保胆取石（3）ERCP下胆管取石和碎石（4）手术+纤维胆道镜+中药综合治疗胆管结石4海陆空三维一体治疗肠梗阻讲者介绍于庆生1安徽中医学院本科安徽医大学普外专业硕士。2普外科主任，教授，主任医师，

2、硕士生导师，博士生遴选导师。3重点学科和重点专科学术和技术带头人。4国家自然科学基金项目主持者。5国家规划教材《外科学》副主编，《中医外科学》和《中西医结合外科学》编委。一、学会诊治病人（一）病史的采集1病史（1）现病史；（2）既往史。2体检（1）全身体检；（2）局部体检（专科体检）。3已经做的检查（1）实验室检查；（2）影像学检查。（二）病人的医学处理1建立诊断检查项目的选择（1）实验室；（2）影像学检查。2如何正确治疗注重全面性、规范和科学性：2.1全面性（1）中医与西医；（2）内治与外治；（3）阅读文献后补充；（4）请示上级医生后补充。2.2

3、规范性举例：急性胰腺炎2.2科学性举例：急性肠梗阻3如何学会观察监护（1）症状的观察；（2）体征的观察；（3）仪器的监护。举例：腹部外伤。（三）病人的沟通1疾病诊断和治疗情况的沟通（常规沟通）2疾病发展变化与危险的沟通（异常沟通）3签字与记录举例：病人拒绝某项治疗（四）病情的请示1上级医生请示2医院请示二、学会查房（一）自己单独查房1检查程序（三部曲）1.1一问问病人症状和表现。（1）新病人：问现病史；（2）危重病人：问病情变化（症状变化）；（3）术后病人：问有无并发症和康复情况。1.2二查即体检，体检什么？（1）新病人：全身和局部（外科）体检；（

4、2）危重病人：体检生命体征和专科病情变化；（3）术后病人：体检生命体征、外科专科和引流管。1.3三看即看病历，看什么？（1）一看首页体温和引流量；（2）二看实验室检查结果，顺序：常规化验（如三大常规、胸腹水常规）→生化检查（如肝肾功能、电解质）→特殊检查（凝血和输血常规等）→心电图；（3）三看影像学检查，顺序：X线→B超→CT→MRI→同位素扫描→电子内镜。2处理程序（三部曲）2.1一自己处理通过了解病情和分析病情，自己可以独立处理的病人，带领研究生和本科实习生给予处理：（1）下诊断医嘱（各种检查单）：异常需要复查的检查，需要进一步确诊的新检查；（

5、2）下治疗医嘱；（3）将病情、检查和治疗方案与病人或家属必要的沟通。2.2二请示上级医生（1）向上级医生汇报：尤其是异常的病情变化，异常的体检结果，异常的化验和影像学结果；（2）执行上级医生医嘱；（3）记录上级医生医嘱。2.3三查阅资料对于复杂疑难病人，上级医生也难以即刻处理到位和全面，对于正在成长的年轻医生，阅读文献丰富自己，对自己、对科室、对病人都至关重要。上级医生最喜欢这样有追求的年轻人。（二）陪同上级医生查房1做好查房准备1.1学术准备（1）全面和准确了解病人病情，做到心中有数；（2）阅读相关的学术文献随时准备回答查房上级医生的提问。1.2

6、物质准备包括病历、查房用品（听诊器、直肠指检物品）、换药盒。2做好汇报准备2.1查房前详细了解病历和病情；2.2汇报技巧和顺序病人一般情况（性别、年龄等）→现病史→阳性体检→辅助检查（实验室和影像学）→目前诊断→目前处理→现在病情和存在的问题→需要下一步处理。2.3突出重点是诊断不明，还是治疗方案无效。3做好记录3.1做好现场记录下级医生要带笔记本，完整记录上级医生对病情分析、下一步诊断和治疗要点所做的指示。3.2做好查房后病程记录体现及时、准确和全面的要旨。4及时执行到位包括：检查、治疗、会诊、与病人沟通。三、学会书写医学文书（一）大病历和住院记

7、录（1）及时完成急诊和慢诊均按照卫生部要求的时限：急诊即刻完成，慢诊24小时内完成。（2）准确完成自己亲自采集病史和体检病人，不清楚之处请教带教老师；（3）全面完成不能留有空项。（4）老师阅改后及时修正。（二）病程录（1）要求及时、准确和全面记录；老师阅改后修正。（2）内容（1）病人病情变化及其原因分析：症状→体征→辅助检查；（2）检查遗嘱及其道理分析：常规化验（如三大常规、胸腹水常规）→生化检查（如肝肾功能、电解质）→特殊检查（凝血和输血常规等）→心电图→影像学（X线、B超、CT、MRI、同位素扫描）→电子内镜；（3）治疗遗嘱及其道理分析：包括中

8、医和西医，中医要有理、法、方、药；（4）下一步病情变化和预后分析；（5）家属谈话内容记录及其签字；（6）医院领导、医务处和