护理查房----肾性骨病的护理

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1、病例讨论——肾性骨病的治疗及护理内三科病例资料患者XXX，女，87岁，2017年2月7日因“发现肾功能异常10+年，维持性血液透析5+年，右膝关节疼痛1+月”于10：42入院，测BP:158/82mmHg,手指随机血糖10.7mmol/L.目前患者每周血液透析3次。患者病程中伴有骨痛、钙磷代谢失衡，诊断为肾性骨病，予以调节钙磷代谢等对症处理后，患者骨痛症状有所好转，1月前，患者自信下床后至“右侧股骨远端骨折”，经外科会诊后给予右侧石膏固定，患者右侧石膏固定，患者右膝关节疼痛反复，特于今日入院。病例资料入院诊断：1、慢性肾功能不全（尿毒

2、症期）肾性高血压、肾性贫血、肾性骨病2、右侧股骨远端骨折3、慢性阻塞性肺疾病4、冠状动脉硬化性心脏病5、2型糖尿病6、血小板减少症肾性骨病概念肾性骨病，又称肾性骨营养不良可分为广义与狭义两类广义的肾性骨病指因各种肾脏疾病引发的骨病，如肾小管酸中毒伴发的软骨病，肾病综合征时发生的骨病等狭义的骨病则仅指发生于慢性肾衰竭（CRF）的骨代谢性疾病，尿毒症透析患者100%存在。肾性骨病的病因1、低钙血症：肾功能减退时，肾脏合成1，25（OH）2D3和排磷能力降低，导致低钙血症，而低钙血症增加甲状旁腺素的分泌。2、高磷血症：抑制1ａ羟化酶的活性，

3、增加骨骼对PTH的抵抗，刺激甲状旁腺素的分泌。肾性骨病的病因3、活性维生素Ｄ3的变化。肾功能减退时，近端肾小管细胞内磷含量增高抑制线粒体1ａ羟化酶，使1，25（OH）2D3合成减少，甲状旁腺素基因转录和表达增加。4、骨骼对PTH的抵抗。5、甲状旁腺自主性增生。肾性骨病分型及临床表现根据骨转化状况的不同，组织学上将肾性骨病分为高转化、低转化和混合性三型。临床表现无特异性，均可以有骨痛、骨骼畸形、肌无力、关节炎、皮肤瘙痒等症状。严重时可发生自发性骨折、自发性肌腱断裂、皮肤溃疡、组织坏死和转移性钙化（钙化防御）。高转化型骨病骨的吸收、破坏与

4、新骨的形成处于高速率转运的动态平衡中，全段甲状旁腺激素（iPTH）明显增高，也称继发性甲状旁腺功能亢进性骨病。低转化型骨病骨形成率低于正常，iPTH稍高、正常或偏低，不足以维持正常的骨转运，分为骨软化和无力性骨病。混合型骨病混合型骨病同时受继发性甲状旁腺功能亢进和骨铝中毒双重因素影响。组织学上多呈纤维性骨炎与骨软化并存。肾性骨病的辅助检查血钙降低血磷升高骨特异性碱性磷酸酶升高或者正常高转化型可有PTH显著升高骨X线征常提示骨质密度减低、骨质脱钙骨组织活检肾性骨病的治疗原则维持正常血钙，磷水平或尽可能接近正常；避免继续发生甲旁亢，甲状旁

5、腺增生和转移性钙化，减少PTH分泌，纠正1，25（OH）2D3的缺乏；避免接触毒性物质（如铝和氟化物），减少铝在骨的沉积；恢复正常的骨矿化，促进儿童的生长发育；纠正代谢性酸中毒。肾性骨病治疗要点1、充分透析（尿毒症患者）2、药物治疗3、手术治疗4、护理（心理、饮食、防跌倒宣教等）1、充分透析尿毒症透析患者肾性骨病的治疗前提仍是以充分透析为基础，应尽可能延长透析时间，并在可能的情况下增加透析频率，配合多种透析方式，如高通量透析、血液透析滤过、血液灌流等，以增加磷、PTH等毒素的清除。2、药物治疗含钙制剂磷结合剂活性维生素D3、手术治疗手

6、术切除甲状旁腺是治疗高转化性肾性骨病的最后选择，有三种手术方法：1、次全切除2、全切除+移植3、全切除4、护理心理护理饮食护理防跌倒心理护理骨矿代谢受机体的精神-内分泌因素影响，要使患者心情愉快，对战胜疾病充满信心。向患者宣传肾病常识，认识肾性骨病的危害性，使患者积极配合治疗。饮食护理1、适当增加膳食中钙的摄入，提高钙的吸收率：①摄入适量的优质蛋白质和维生素C；②补充维生素D和维生素A；③科学烹饪；④避免过量饮酒。2、维持食物中正常的钙磷比值：1：1或2：1。3、热能摄入要充足。4、限制膳食中蛋白质的摄入量：优质蛋白为主，0.8-1.

7、2g/（kg·d）。防跌倒护理院内护理：向患者介绍血液净化中心环境及透析中可能遇到的并发症、跌倒可能导致的伤害；向患者及其家属说明床档、病床制动装置的安全使用；环境整洁，防止地面湿滑；将需要之品放在患者伸手可及之处；协助患者上下床；治疗结束时，嘱患者尤其老年患者动作要缓慢，避免体位性血压变化引起的眩晕和不稳定等。院外干预：提高医护人员、患者及家属的安全意识，对跌倒高危险患者进行健康宣教，采取适当措施防范跌倒发生。护士长xxx：肾性骨病具体有哪些临床表现？护士A:1、骨痛、骨折：以骨软化的患者常诉疼痛，疼痛性质常模糊不清，多局限于下腰、

8、髋、膝和下肢部位，骨折常发生于肋骨和股骨颈。2、近端肌病：呈缓慢进展的近端肌无力，并进行性加重，上楼困难，从坐位站起需他人帮助，走路蹒跚至不能行走。3、关节疼、关节炎：关节周围痛的常发生部位为足跟、踝和膝关节，局部红、肿