食管癌的教学查房

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1、食管癌的教学查房2017-11-28肿瘤科二病区马进进目录疾病相关知识介绍病史简介护理诊断及措施健康教育概述【定义】食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。解剖生理【食管分段】颈段（5cm）食管入口---胸骨切迹胸段（18cm）胸骨切迹-

2、--膈裂孔处上胸段：胸骨切迹---主动脉弓上缘中胸段：主动脉上缘---肺下静脉下胸段：肺下静脉---膈裂孔腹段（2cm）膈裂孔--贲门食管有三处生理性狭窄：第一处：在环状软骨下缘平面，即食管入口处；第二处：在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管；第三处：在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处。该三处狭窄虽属生理性，但常为肿瘤、憩室、瘢痕性狭窄等病变所在的区域。病因亚硝胺类化合物：亚硝胺类化合物是一种很强的致癌物，已知有十几种亚硝胺能引起动物的食管癌。这类化合物主要包括亚硝胺和亚硝酸胺两大类。在食管癌高发区的粮食、蔬

3、菜和饮水中均可以检测到较高含量的亚硝胺及其前体，其含量与当地食管上皮增生、食管癌的发病率呈正相关。吸烟和饮酒：长期吸烟和饮酒与食管癌的发生有关。吸烟量多者食管癌发病率比不吸烟者高7倍，大量饮酒者比不饮酒者食管癌发病率要高50倍。真菌霉素：已发现有10多种真菌霉素，能诱发动物不同器官的肿瘤。在某些高发区的粮食中、食管癌患者的上消化道中切除的食管癌标本上，均能分离出多种真菌。其中某些真菌有致癌作用，有些真菌能促使亚硝胺及其前体的形成，更促进癌肿的发生。食管损伤及炎症：长期食用粗、硬食物和进食过快、过烫，易引起食管黏膜的

4、机械性及物理性的刺激与损伤，反复损伤可造成粘膜上皮增生、间变，最后导致癌变。同时食管慢性损伤为致癌物质进入创造条件，从而促进癌的发生。各种原因引起的经久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期病变，尤其是有食管黏膜上皮细胞间变或不典型增生者，癌变的危险性更大。营养和微量元素：某些微量元素缺乏，可能与食管癌的高发有关。长期缺乏维生素和蛋白质，也是食管癌高发区的一个共同特点。遗传因素和基因：食管癌的发病常表现家族聚集现象，河南林县食管癌有阳性家族史者占60%。在食管癌高发家族中，染色体数目及结构异常者显著增多。病理及分型95%

5、以上为鳞状上皮癌。中胸段食管癌最多，其次为下胸段及上胸段。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段。【分型】按病理形态，中晚期食管癌可分为5型：1、髓质型：约占临床病例的60%。管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分，恶性程度高。切面呈灰白色，为均匀致密的实体肿块。2、蕈伞型：占15%左右。瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起。隆起的边缘与周围的黏膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，底部凹凸不平。3、溃疡型：占10%左右。瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡的大小

6、和外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻。4、缩窄型（硬化型）：约占10%。瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞症状。5、腔内型：较少见，占2%~5%。癌肿呈息肉样向食管腔内突出。髓质型蕈伞型溃疡型绞窄型【转移途径】主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。1、直接扩散：癌肿最先向黏膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很容易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。2、淋巴转移：首先进入粘膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴管。上段食管癌常转移至锁骨上淋巴结及颈淋巴结，中下段则多转移至气管旁淋巴结、贲门淋巴结及

7、胃左动脉旁淋巴结。但各段均可向上端或下端转移。3、血行转移：较少见，主要向肺、肝、肾、肋骨、脊柱等转移。临床表现1、早期症状常不明显，但在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉，包括咽下食物哽噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。哽噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。进展期：典型的症状为进行性吞咽困难。①先是难咽干硬食物②继而只能进半流质、流质③最后滴水难进病人逐渐消瘦及脱水晚期症状：①持续性胸背疼痛：侵犯肋间神经及邻近组织②声音嘶哑：多见于上、中段食管癌

8、，侵及喉返神经③呛咳：浸入气管形成食管气管瘘，并发肺炎，肺脓④贫血、脱水、消瘦、恶病质⑤转移至其他器官：（肝、脑、骨等）引致相应的症状体征：晚期病人常见的体征为锁骨上淋巴结转移，左侧多于右侧，严重者有腹水征。晚期病人出现恶病质辅助检查食管吞钡造影：早期表现为：食管皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；小的充盈缺损；局限性管壁僵硬，蠕动中断；潜在龛影。中、晚期有明显的不