2013年医保最新政策培训

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1、2013年医保政策培训和谐医保患，全靠你我他权利社会医疗保险运作中存在的主要问题政策的宣传病人的理解医院的执行社会医疗保险运作中存在的主要问题政策的宣传：门诊看病医保可报销；重大疾病医疗补助；城镇职工参保人年度最高支付限额提高至344808元，超限后可由重大医疗补助报销95%)(不需要额外申请），可报销近50万；城镇居民参保人医保限额调整将超过18万多……社会医疗保险运作中存在的主要问题病人方面：不熟悉医保政策；个人利益受影响；吃透政策，钻政策空子……社会医疗保险运作中存在的主要问题医院方面：医务人员嫌麻烦，

2、不耐烦医务人员对医保政策不熟悉医务人员被病人牵着“鼻子”走……我们要求全院医务人员熟悉社会医疗保险知识和操作充分与病人沟通非常耐心地向病人解释说明这是政府的政策我们很体谅和理解病人的感受也希望病人能理解和配合医院广州市社会基本医疗保险基本知识与操作实务培训进入“全民医保”我们应该准备好！2001年启动广州市城镇职工基本医疗保险；2005年启动广州市灵活就业人员基本医疗保险；2006年启动广州市补充医疗保险；2007年7月启动门诊指定慢性病的医疗待遇；2008年6月启动广州市城镇居民基本医疗保险；2009年7

3、月启动广州城镇基本医疗门诊统筹试行办法；2010年11月启动市级统筹：番禺、从化、增城、花都纳入广州(职工)2011年9月启动市级统筹：番禺、从化、增城、花都纳入广州(居民)……城镇职工基本医疗保险重大疾病医疗补助高级干部医疗照顾公务员医疗补助补充医疗保险城镇特殊人群医疗保险（外来从业人员医疗保险等）城镇灵活就业人员医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗商业医疗保险社会医疗救助目前社会医疗保障体系的主要构成社会保险包括：五大险种基本医疗保险（职工、居民）生育保险工伤保险失业保险养老保险医疗服务与医疗保险

4、的关系医疗服务方(医院)医疗保险方被保险方(社保部门)(参保人)支付费用提供服务缴纳保费社会医疗保险的特点保基本，全覆盖，保当期，建机制基本保障全员覆盖双方负担和谐医保患执行政策履行协议优质服务管好费用患方少花钱，看好病医方保方看好病，收到钱花好钱，办好事服务协议,费用管理政策制度,基本保障医患合作,优质服务赢医保几个基本概念社保年度：城镇职工以本年7月1日至次年6月30日城镇居民以本年9月1日至次年8月31日为一个保险年度（统称“社保年度”）月度结算：按自然月计算三个目录：基本医疗保险规定的药品、诊疗项目、

5、医疗服务设施服务范围医保几个基本概念起付标准：指医疗保险基金支付前按规定必须由参保人个人支付的基本医疗费用额度（最低限额）。基本医疗费用：指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施服务及支付标准（简称“三个目录”）规定的费用，但不含个人按规定比例先自付的费用。（即甲、乙类及自费，乙类需增加个人自付10%）自费：超出基本医疗保险“三个目录”以外的费用。基本医疗费用共付段：指起付标准以上、医疗保险基金最高支付限额以下所对应的基本医疗费用（即：由参保人和统筹基金共同负担的基本医疗费用）。封顶线：参保人在

6、一个医保年度内住院，基本医疗保险支付合计的最高限额。医保几个基本概念医保几个基本概念定额费用=起付标准费用+共付段（个人支付+统筹基金支付）费用医保政策要求与常规医疗管理的不同医保政策要求医疗管理要求就诊者身份实名制，身份识别非实名制，患者自主出入院标准有限制性规定医院自主，患者自主医疗服务基本医疗“三个目录”要求合理医疗按需医疗费用结算有多种结算方式有多种限制患者自主的按服务项目结算宣传必须做医保政策宣传医院自主，健康教育挂定点医疗机构牌签订服务协议主管院长医保工作办公室医保办专职人员医保办兼职人员（医保调

7、度中心）（医保委）医务、财务、信息、护理、质控、药学、临床科室我院医保管理工作架构“医院医保工作管理委员会”医院医保三级管理工作架构医院医保管理委员会-主管院长医保工作办公室医保办专职人员医保办兼职人员（医务、质控、财务、信息、药学）业务科室（科主任、护士长、质控员）规范操作全程管理实时监控我院的医疗保险管理原则是：规范操作合理诊疗供需和谐医疗保险的诊疗活动包括门诊普通门（急）诊门诊统筹门诊特定项目门诊指定慢性病住院入院出院转院二次返院就医凭证医疗保险卡（医保卡）社会保障卡（市民卡）生育凭证工伤认定证明各类就

8、医凭证就医凭证1.医保卡（市民卡）作为参保人就医和记录个人医疗帐户资金的凭证2.医保卡（市民卡）仅限本人使用，不得出借、涂改、伪造3.缴交社会医疗保险费4.在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用就医凭证5.在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用6.在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用7.参保人在就医凭证丢失期间，可凭挂失证明、本人有效身份证明及复印件办理就医