老年子宫化脓穿孔误诊上消化道穿孔1例教训分析

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1、老年子宫化脓穿孔误诊上消化道穿孔1例教训分析魏巍兑丹华（通讯作者）（遵义医学院附属医院肝胆胰外科贵州遵义563003）【中图分类号】R711【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）14-0342-02一临床资料65岁，女患，因“腹痛3天”入院，初为右下腹持续性隐痛，阵发性加剧，无放射痛，伴恶心，无呕吐，无腹胀，无尿频、尿急及尿痛及肉眼血尿，院外自服止痛药物无好转，今疼痛蔓延至全腹，急诊入院。查体：T36.9°C,P80次/分，R20次/分，BP130/80mmHo急性痛苦面容，腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹压痛及反跳痛，无明显肌紧张，

2、双侧肾IX无叩痛，腹部及腹股沟区未触及块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音1次/分，诊断性腹腔穿刺抽出淡黄色液体2ml。既往：30年前行双侧输卵管结扎术；肩周炎病史3年，长期服用非出体类药物治疗；2年前外伤致“右胫腓骨骨折”于我院行“切开复位内固定”手术治疗；胃炎病史2年；8天前因“反复尿频、尿急伴肉眼血尿半年”于我院就诊，尿常规：潜血,白细胞++,妇科、泌尿系彩超均未发现异常，以“泌尿系感染”收入院，经控制感染等对症治疗1周后，复查尿常规无异常，病情好转出院。辅查：胸部正位片、腹部立卧位片示：右下肺感染，腹部立卧位未见明显异常。腹部彩超示：肠管扩张，未见明显

3、异常；因行彩超检查时膀胱不充盈，故未行妇科及泌尿系检查。血AMY：27U/Lo血常规：WBC12.8×109/L,N94.64%。尿常规:蛋白质+++<>上腹部CT检查示：膈下游离气体，右肺下叶肺炎，右侧少量胸水。考虑腹痛原因为上消化道穿孔或急性化脓性阑尾炎。急诊全麻下行腹腔镜探查术，术中见：腹腔内大量脓苔，淡黄色恶臭腹水约800ml,未见食物残濟及肠内容物，取腹水5ml行细菌培养，分离粘连肠管，探查胃、肠道、阑尾均未发现异常，探查肝脏、肭囊、脾脏、胰腺未见异常；探查子宫见子宫表面脓苔覆盖，宫底见多处蓝黑色病灶，双侧附件表面水肿、充血，双卵巢蒌缩，请妇科台上

4、会诊，诊断子宫穿孔。行经腹子宫全切+双附件切除术，腹腔内、后穹窿留置引流管引流。术后抗感染、止血等对症治疗，恢复出血。病理结果示：送检子宫见大量急、慢性炎细胞浸润，部分组织呈出血、坏死状；慢性宫颈炎伴纳氏囊肿形成，部分腺体鱗化；双侧附件呈蜕变状，并弥漫性出血，部分坏死改变。二讨论（一）老年子宫穿孔原因分析：在外科急腹症中，老年妇女子宫穿孔较少见，极易误诊和漏诊，一旦发生子宫穿孔，全身感染较重，常致感染性休克，必须引起足够重视。这和绝经后生殖器官发生的生理病理改变冇关。老年妇女由于卵巢功能衰退，体内雌、孕激素水平低下，外阴、阴道壁萎缩、粘膜变薄，阴道上皮细胞糖原含量减少，

5、阴道pH值上升，使阴道自净作用减弱，失去防御能力，致病菌易于感染阴道炎［1】。另外宫颈萎缩，颈管变狭窄，易发生黏连，子宫肌层萎缩,变薄，炎性分泌物不能被及吋引流或引流不畅，形成宫腔积脓，宫腔压力不断增高,脓液腐蚀变薄的子宫肌层，组织坏死，而引发穿孔［2】。老年患者身体抵抗力下降，不注意泌尿系卫生，尤其是在一些偏远农村地区，一旦发生感染,又羞于向子女介绍病情。久之，发生子宫穿孔。（二）误诊原因分析：1.诊断上先入为主。因膈下游离气体是诊断消化道穿孔的重要依据，约85%的病例在立位腹平片可见膈下游离气体［3］。该患冇腹痛及腹膜炎体征，诊断性腹腔穿刺抽出淡黄色液体，又奋长期服

6、用非体类药物病史，CT发现膈下有游离气体，故诊断上首先考虑上消化道穿孔；据夏炎［4］报道x线膈下游离气体118例，其中空腔脏器穿孔占94.9%,胃十二指肠穿孔占67.8%，还有5.1%为非空腔脏器穿孔。患者初腹痛起始位置为右下腹，故急性化脓性阑尾炎不能除外。2.妇科急症在青年、中年女性中常见，老年女性少见，尤其老年子宫穿孔发生率低，对老年女性患者中的妇科疾病未引起重视，缺乏对疾病的认识。3.未仔细的询问病史和进行详细的体格检查。(三)经验教训：1.仔细询问病史，详细的进行体格检查，遇到某种疾病务必多思考，追根求源，查清病因。笔者认为本例病历存在漏诊，第一次入院诊断泌尿系

7、感染与子宫病变有一定关系，长期妇科疾病，导致泌尿系感染反复发生，第一次入院妇科彩超未发现异常，故排除妇科疾病过度依赖辅助检查，未对病史进行更深入的思考，导致漏诊发生。2.外科急腹症中，遇到女性患者，不论年龄大小，请妇科会诊，防止误诊。3.关爱老年人，随着社会的发展，大批青壮年涌向城市，留守老人增多，因此增加对留守老人老人的关爱，也是一社会问题。4.对本例患者，采用腹腔镜探查，腹腔镜探查与传统开腹手术相比具冇如下优点:视野开阔清晰，便于发现病灶，创伤较小，对于消化道穿孔、粘连性肠梗阻等病例，可以腹腔镜下治疗，使患者更快恢复，减少住院时间及费