第18章 流行病学与循证医学

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1、流行病学与循证医学（EpidemiologyandEvidence-BasedMedicine）公共卫生学院杨铮第一节从流行病学到循证医学第二节循证医学第三节实现循证医学的大环境第四节建立循证医学的证据系统第五节循证医学时代的流行病学主要内容第一节从流行病学到循证医学传染病慢性病发生、流行和控制一、早期的流行病学探索（一）流行病学产生和发展的背景（二）早期流行病学的特征通过分布探索病因，观察性的研究.所关注的病因是人体的外部环境因素.结论只适用于群体.局限于公共卫生，局限于群体.主要是关于病因的研究.干预研究是最完美的

2、研究手段.（三）早期流行病学的局限性局限于病因探讨的观察性研究（混杂）.胡萝卜素和肺癌有关雌激素替代疗法可以降低心脑血管疾病危险认为公共卫生和临床干预措施的研究方法不同.二、现代流行病学的蓬勃发展病例对照研究、队列研究和随机对照试验形成了现代流行病学研究方法的三大基石.“美国弗明汉心脏研究”（1948）英国医生研究（1951）链霉素治疗肺结核的研究（1948）以病因研究为主体的流行病学已趋于成熟.代表作-KennethRothman的《现代流行病学》三、临床流行病学异军突起（一）随机对照试验随机分组简单地、彻底地、完美地

3、解决了长期困扰干预研究中的混杂问题.（链霉素治疗肺结核的研究）（二）临床流行病学临床实践：病因、诊断、治疗和转归.以随机对照试验作为研究方法的旗帜,为研究各种临床问题提供了科学的方法论.布拉福德.希尔爵士(BradfordA.Hill,1897-91)英国著名医学统计学家流行病学家世界第一个随机对照临床试验的设计者图18－1生物医学研究的分类和应用基础研究转化性研究应用性研究医学实践：循证医学是一场将知识转化为医学实践的运动科学研究和医学实践间存在的距离从基础研究到医学实践的递减现象（三）医学研究与医学实践基础研究与医

4、学实践乳腺癌基因的发现及其医学实践中的应用维他命E预防癌症机理和临床试验结果利多卡因预防急性心肌梗死后室性心律失常心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗心律失常药过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（AcuteMyocardialInfarction）病人室性心律失常的发生率。1987—1988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4．5％和1．2％)，从而否定了这一疗法

5、，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。《WHOWORLDREPORTONKNOWLEDGEFORBETTERHEALTH》科学不能仅仅着眼于产生新知识，不能仅仅局限于研究新的药物、诊断方法、疫苗和治疗措施.如果没有在特定的经济、政治、文化和医疗卫生服务环境下，证明其人群中的实际作用，任何基础生物医学研究都不可能在改善人民健康上产生效果.任何国家都应该具备一个应用性卫生研究系统，以保障有限的资源充分用在解决自己特有的卫生问题上.WHO，2004年11月（四）总结随机对照试验的研究结果阿奇.考科伦(ArchieC

6、ochrane,1909-1988)英国著名流行病学家看到了研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。伊恩·查默斯爵士(IainChalmers)世界考科蓝协作网组织创始人1989年一项震惊整个医学界的研究在产科使用的226种方法，经临床试验证明:20%有效的，即疗效大于副作用30%有害或疗效可疑50%缺乏高质量的研究证据伊恩.查默斯(IainChalmers)四、循证医学的诞生美国医学会杂志(JAMA)1992刊登了加拿

7、大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为“循证医学:医学实践教学的新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。“一种新的医学实践模式正在兴起……”(Source:JAMA1992;268:420-5)第二节循证医学一、科学与传统的冲突难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？那么过去医学实践遵循的是什么？临床经验不是证据吗？循证医学中临床经验的作用是什么？如何将临床研究的平均结果用

8、于个体病人的诊治？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？基础研究证据在循证医学中的地位是什么？大卫·萨基特(DavidSackett)加拿大临床流行病学家循证医学的先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任二、循证临床实践循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医