甘肃省建档立卡贫困人口因病致贫返贫户

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1、庆阳市建档立卡贫困人口因病致贫返贫户“一人一策”健康帮扶实施方案为切实做好全市建档立卡贫困人口因病致贫返贫户“一人一策”健康帮扶工作，建立“送医上门”、“送人就医”机制，按照省脱贫攻坚领导小组《关于完善落实“一户一策”精准脱贫计划的通知》（甘脱贫领发〔2018〕3号）要求和《甘肃省建档立卡贫困人口因病致贫返贫户“一人一策”健康帮扶指导方案》（甘卫发〔2018〕98号），结合我市实际，特制定本实施方案。一、目标任务为全市建档立卡贫困人口因病致贫返贫户有针对性的制定签约服务包，提供个性化的、全方位的、免费的家庭医生签约服

2、务（简称“签约服务”），通过分片包干，落实“一人一策”帮扶措施，着力解决有病看不了、看病就医难、健康管不好等问题，做细做实健康扶贫工作。二、帮扶对象全市2017年明确标识未脱贫的建档立卡贫困人口；以往已脱贫但收入不够稳定持续，存在因病因学支出较大等潜在返贫因素人口；未纳入建档立卡范围的农村兜底保障户。（以下简称“贫困人口”）-12-三、帮扶方法（一）组建签约团队。根据患者病情需要，由省、市、县、乡、村五级医疗机构医务人员共同组成满足需要的若干个家庭医生签约服务团队（简称“签约团队”）。其中，省、市级医疗机构在省、市级

3、卫生计生部门和省医师协会的指导下，抽调相关专业副高级职称以上专家，作为签约团队的省市级专家，各县级医疗机构在本级卫生计生部门和省、市级医师协会的指导下，抽调相关专业副高级职称以上的专家（县级医疗机构若专家不足，可将5年以上中级职称业务骨干纳入），作为签约团队的县级专家，各县级卫生计生部门统筹组织辖区内乡镇卫生院专业人员、乡村医生及基层计生人员，作为签约团队的签约医生和监督人员，根据全省因病致贫返贫户具体患病情况和所需专业，由以上人员组成签约团队，对应到每一位因病致贫返贫人员，建立“一对一”帮扶关系。各乡镇卫生院负责汇

4、总辖区内因病致贫返贫人员的签约团队省、市、县、乡、村级成员信息，逐级汇总至省医师协会，最终由省医师协会汇总审定后发至微信群及签约服务平台备查。市级医疗机构按照《关于印发〈甘肃省“两州一县”和18个深度贫困县医疗人才“组团式”健康扶贫工作实施方案〉的通知》（甘卫发〔2018〕68号）和《关于印发〈庆阳市深度贫困县医疗人才“组团式”-12-健康扶贫工作实施方案〉的通知》（庆卫发〔2018〕78号）要求，完成分片包干区域帮扶任务的同时（分片包干表见附件1），还需按照本方案工作要求，抽调专家为市内其他县区因病致贫返贫人员健康

5、帮扶工作提供支持。市医师协会会同各级医师协会，督促相关市、县级医疗机构完成其他地区签约团队的组建工作，开展健康帮扶调研、参与督导考核等，定期向市卫生计生委汇报工作进展情况。（二）制定帮扶措施。根据前期调查摸底情况，将贫困人口分为因病致贫返贫人群和其他人群（签约对象中，除因病致贫返贫人群之外的其他人员）。贫困人口在全部享受基础包服务内容的基础上，签订初级包或中级包服务内容。针对因病致贫返贫人群，由村医与其签订中级服务包。按照分片包干的区域，由省市级专家会同县、乡、村级医务人员组成的签约团队于3月底前完成第一次联合入户，

6、根据签约对象病情，制定完成“一人一策”-12-帮扶措施，并明确分工、责任到人，确保帮扶措施的实施进度及落实力度。属于重大疾病的，由县级专家具体负责落实帮扶措施，乡、村两级配合；属于慢性病、常见病多发病的，由乡、村两级具体负责落实，县级专家指导。需到上级医院进一步住院治疗的，由省市级专家会同县级专家商定医疗机构后，由县级专家帮助联系床位，预约专家和车辆，转至上级医院诊治。省市级专家要定期入户随访，发现问题及时解决。基层计生人员作为监督员，每月上门询问帮扶措施落实情况，了解帮扶效果和需求，为上级签约团队提供可靠信息。针对

7、其他人群，由基层签约服务团队与其签订初级服务包。由乡、村两级签约团队联合入户，了解健康状况和生活习惯，根据每个人的情况，于4月底以前制定“一人一策”帮扶措施，并共同负责帮扶措施的落实，必要时协调县级专家给予工作指导。主要目的是通过开展上门巡诊、健康教育和健康咨询，教会健康保健知识，宣传扶贫政策，定期询问健康状况，引导树立健康的生活方式，使该人群不得病、少得病，得了病能够得到及时诊治，若发现因病致贫返贫情况，立即启动针对因病致贫返贫人群的帮扶措施。（三）细化签约服务包。各县区、乡镇要根据各自实际，制定符合群众愿望，能够

8、真正满足群众的需求，为群众提供实实在在服务的初级服务包和中级服务包。要从签约的病种、签约服务的内容、提供检查的项目、服务的时间、服务的频次等方面细化，要进一步明确权责，确保达到群众享受优质的家庭医生签约服务，签约团队的医生得实惠。（四）建立紧密联系。-12-每个签约团队必须在首次入户时建立由帮扶对象和签约团队人员组成的健康帮扶工作微信群，通过微