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时间：2018-07-28
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1、陕西省建档立卡农村因病致贫贫困户健康扶贫手册（样稿）县乡镇（街办）村（居）委会组户主姓名XX市卫生和计划生育局（委）印制二〇一七年五月6表1：农村因病致贫贫困户家庭成员基本情况姓名身份证号码与户主关系性别年龄有无劳动能力健康或患病名称确诊医院及时间是否参加基本医保参合个人缴费享受财政补贴（元）是否享受低保备注：1.此表由公共卫生、计生专干负责填写。填表人：填表时间：年月6日6表2：农村因病致贫贫困户家庭医生签约服务登记表服务时间服务项目及内容签约医生服务对象确认签约医生单位签约医生姓名联系电话指导医生单
2、位指导医生姓名联系电话6表3：农村因病致贫贫困户家庭成员医疗费用报销登记表（元）姓名疾病名称诊疗起止时间诊疗机构门诊或住院医疗总费用报销救助费用个人自付费用填写人签名新农合大病保险民政医疗救助其他备注：此表由签约医生（或诊治医院）负责填写。6使用说明一、本手册用于建档立卡农村因病致贫贫困户健康扶贫工作管理与服务使用，由省卫生计生委提供样稿，各市结合实际，修订内容后,自行印制发放到户。二、本手册相关内容的填写，由各表格注明的填写人负责如实填写。抄送：省扶贫办。陕西省卫生计生委办公室2017年5月23日印发
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