2015：输尿管镜手术并发症

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1、输尿管镜手术并发症复旦大学附属中山医院泌尿外科刘宇军1在过去的20年中，输尿管镜的应用发生了引人瞩目的变化，得益于内镜的小型化，视觉系统和辅助设备的强化指征大幅放宽：除了全身性问题，如不能耐受麻醉、未治疗的尿路感染，几乎没有任何禁忌证（EAU指南）包括－输尿管镜手术（URS）逆行肾内手术（RIRS）输尿管镜应用范围诊断：不明原因的肉眼血尿细胞学阳性，膀胱镜正常IVP或RGP充盈缺损上尿路TCC术后随访输尿管镜应用范围治疗：肾、输尿管结石输尿管狭窄内切开UPJO内切开肾内结构狭窄低分级的上尿路肿瘤切除拔除移位的输尿管导管治疗：7.肾内

2、出血（如动静脉畸形）8.PCNL术中软镜辅助逆行肾造瘘9.肾盂旁囊肿内引流总的并发症率在逐步减少以结石为例－1988年：通过和操作失败17％，输尿管损伤4％，术后并发症9％2006年：总并发症率1.9%术中并发症术中并发症一.输尿管损伤：☆出血☆粘膜撕裂☆假道☆穿孔☆套叠撕脱二.邻近脏器损伤三.器械失灵：失功、损坏1.输尿管出血发生率：少量出血0～2.1%；长时间出血0～1%；需要输血较少见影响：视野，但通常能顺利完成手术严重的长时间出血：发生在UTCC，输尿管狭窄、UPJO、抗凝药物严重的长时间出血：停止手术，留置双J管，多数足够

3、超选栓塞止血腹腔镜/开放修补：极少需要，好发髂血管段、UPJ段2.输尿管粘膜撕裂原因：能量源损伤、器械损伤、结石运动影响：局部管壁薄弱，碎石块嵌入粘膜下，造成结石肉芽肿或局部狭窄处理：（1）避免接触和继续损伤粘膜，将残留的结石移动到上方光滑部位，继续碎石或移除之。（2）尽量清除撕裂口上方全部碎石（3）留置双J管。3.假道形成发生率：0.4~0.9%原因：导丝穿过梗阻部位、扭曲的输尿管、嵌顿结石部位；暴力操作常见部位：壁间段、梗阻扭曲处处理：确认导丝放入肾盂，留置双J管，一般2周自愈4.输尿管穿孔发生率：≤2％处理：（1）原则—充分引

4、流集合系统：★留置双J管★大的穿孔：双J管＋经皮肾造瘘（2）抗感染（3）更严重损伤，尿囊肿—需要腹腔镜或开放修补输尿管穿孔的恢复时间：一般认为，2周后可再次内镜手术5.输尿管套叠和撕脱原因：输尿管狭窄勉强进镜装入结石的套石篮直径大于输尿管管径暴力操作输尿管痉挛封堵器使用不当好发部位：下1/3段输尿管撕脱危险因素中老年女性剖腹产（2次以上）反复多次ESWL无效的中上段结石（局部狭窄、炎症息肉）既往URS史输尿管直径过细冒险进镜或退镜输尿管撕脱－重在预防退镜时的手感，密切观察管腔和粘膜情况发现断裂，立即开放手术取镜＋修补，严防撕脱发生抱

5、镜：（1）改全麻＋充分肌松（2）排出肾盂尿液，注入利多卡因＋地塞米松，数分钟后，轻柔摇动输尿管镜（3）如不成功，术中谈话，中转开放输尿管过细者，不要勉强通过器械，可留置支架管被动扩张输尿管2周以上，再试。充分的麻醉和肌松是手术安全的保证。…………输尿管套叠和撕脱处理（1）一旦发生，立即修补＋经皮肾造瘘。无法一期修补，适当固定上下残端；保持输尿管湿润，可以回纳到膀胱浸泡到尿液里输尿管套叠和撕脱处理：（2）近段：直接修复，如已无血供，需回肠代输尿管/自体肾移植（3）中段：直接修复/输尿管膀胱吻合（4）远段：输尿管膀胱吻合/输尿管－输尿管

6、吻合（5）极为罕见的情况需要肾切除长段的缺损或毁损1.螺旋型膀胱壁瓣输尿管再植：膀胱容量足够基底部宽大，保证血供膀胱适当悬吊（固定在腰大肌），减少吻合张力膀胱瓣最长甚至可做到UPJ处？长段的缺损或毁损2.肠代输尿管：尿路感染问题：北医大17例，中位随访2年，无严重感染右边如何取肠，维持肠道顺蠕动肠道是否需要缩窄？取那一段、多长比较好？长段的缺损或毁损3.自体肾移植：近肾盂输尿管断裂病长段损伤输尿管套叠和撕脱处理：4.原位输尿管复位：浆膜层完整，血供未损逆行回复后与肾盂吻合＋大网膜覆盖＋肾造瘘＋DJ管长时间留置软镜检查输尿管血供良好，

7、拔DJ后CTU或顺行造影通畅，再拔造瘘管术后早期并发症一、感染预防：术前尿培养须阴性。围手术期静脉应用抗生素减轻集合系统压力，减少肾盂－静脉返流，肾盂－淋巴返流，减少菌血症：（1）导丝进入肾盂开始应用利尿剂（2）只使用重力自然冲洗（≤60cmH2O）（3）频繁吸引或减压减少/避免能量相关的肾损伤术中灌注液压力相关并发症手压灌注可产生>100mmHg的肾内压力：可引起肾盂－静脉、肾盂－淋巴反流，可能导致菌血症、败血症高压可增加液体吸收：135mL/h手术时间长，电解质紊乱，水中毒；心脏负荷大关于术前使用抗生素EUA指南：建议术前给予预

8、防性单一剂量抗生素即使预防性使用抗生素，输尿管镜术后尿路感染发生率4%～25%对于无合并症的输尿管下段结石，预防性应用抗生素是不必要的关于术前使用抗生素高危病人必须使用抗生素：—严重的合并症—糖尿病—术前留置支架管、导尿管、肾造瘘管者