(简化版)护理文书书写

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1、表格式护理文件书写解读新洲区人民医院护理部梅永珍卫生部2010年护理工作精神贯彻落实《护士条例》，规范护理执业行为“以病人为中心”，改进临床护理服务全面履行护士义务，落实基础护理职责简化护理文件书写，促进护士贴近患者护理文书填写总体说明护理文书填写总体说明住院患者首次护理评估单各医疗机构可根据患者病情和医院的实际情况选择护理评估记录单。我院所有住院患者都必须评估和填写。护理文书填写总体说明护理记录单适用范围一般手术患者病情观察告病重、病危患者病情发生变化、需要监护的患者需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者护理文书填写总体说明护理文件书写表格选择ICU护理记录单:适用于危重症监护患者手

2、术科室护理记录单、非手术科室护理记录单：适用于手术后的患者、普通病区的重危患者及病情发生变化、需要监护的患者儿科护理记录单、新生儿科护理记录单：适用于儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需要监护的患儿需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用单一的专项表格进行观察记录，如“引流管（导管）观察记录”、“出入液量观察记录”、“疼痛观察记录”、“压疮观察记录”等护理文书填写总体说明填写说明：1、住院患者首次护理评估单，应在患者入院后4小时内完成2、医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录单，护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，应当根据相应的专科护理特点书写。书写内容包括患者姓名、科别、

3、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟护理文书填写总体说明填写说明：3、普通病区的重危患者和手术后的患者根据病情需要选择“手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”。原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需立即记录患者的病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定4、“ICU护理记录”中常用的护理措施用统一的编码代替，记录时根据采取的相应措施选择适当的代码即可；护理记录中部分病情观察内容无异常时，用英文字母“N”表示（Normal：普通的，正常的）护理文件

4、书写分类体温单1医嘱单（长期、临时）2住院患者首次护理评估单（成人、儿科、新生儿）3护理记录单（ICU、手术、非手术、儿科等）4手术清点记录5其他单项记录单（管道、出入液量、压疮等）6取消：护士交班报告、病室日志、一般护理记录单简化：住院患者首次护理评估单、手术、非手术护理记录单、“手术护理记录单”更改为“手术清点记录单”，并进行简化一、体温单格式修改：呼吸栏增加单位--次/分书写要求：和原来的书写要求基本一致呼吸栏增加单位：次/分二、长期医嘱单&临时医嘱单格式修改：患者信息栏内删除“病室”书写要求：和原来的书写要求基本一致护士不得开具医嘱，也不能将医嘱单作为记账单医嘱是医生根据患者病情需要

5、，为达到诊治目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备、医生和护士签名。医嘱有长期医嘱和临时医嘱两种医嘱单用蓝黑墨水或碳素墨水填写，字迹清楚，不得潦草和随意涂改删除“病室、性别、年龄”删除“病室”长期医嘱单由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间，并签全名；由执行医嘱处理工作的护士签全名临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、临时医嘱内容及医生签全名；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签全名删除“用药总量、、划价”二、长期医嘱单&临时医嘱单重整医嘱在医

6、嘱栏第一行书写“重整医嘱”字样，在其下划单红线，重整医嘱的时间据实书写，对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间及内容，执行医师栏由重整医嘱医师签名。术后医嘱、转科医嘱等同重整医嘱处理一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应视情况将上一页剩下几行放弃，并在日期栏、医嘱栏和签名栏分别划斜线注销，表示作废，在下一页填写医嘱护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保存2年三、护理评估单住院患者首次护理评估单格式修改：删除出生日期、入院时间、联系电话、主诉、营养和情绪评估、健康教育认知评估、简化跌倒风险评估、疼痛评估书写要求：和原来基本一致（所有住

7、院病人均需填写）跌倒风险评估慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、中风病史等简化疼痛评估疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分疼痛程度：0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。删除“