进入受限空间安全作业票

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1、编号：＿＿＿＿＿进入受限空间安全作业票HSE-01-04-29-C01　　　　　　　　　　　　　　　　　第一联.申请单位申请单位施工单位装置或区域受限空间名称作业时间年月日时分至年月日时分作业内容风险辨识风险削减措施确认（〇/×）生产风险1作业部位内有可燃、有毒物料用蒸汽、氮气或水彻底处理干净；可燃、有毒气体分析合格2作业部位内危险物料串入将作业部位与可燃、有毒、窒息、腐蚀物料管道连接处用盲板隔断3缺氧窒息或富氧中毒进行有效通风，禁止通纯氧，取样分析氧含量19.5%～23.5%4带有转动部件设备伤害转动设备开关断电上锁、挂警示牌

2、，必要时设专人监护5作业温度超过40℃人员中暑自然通风降温，必要时强制通风6监护人与作业人联络不畅作业人与监护人确定联络信号和联络方法，保持联络7应急器材不足监护人员应准备足够的应急救护器材及自身防护器材8动火、临时用电、盲板抽堵作业按规定办理相应的作业票其它风险及削减措施：申请单位作业负责人签字：作业风险1作业点上方坠落物坠落伤人在作业点上方设置隔离屏障或支撑2照明电压不符合要求受限空间照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器内作业电压应小于等于12V3引燃可燃物使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具4存在有毒有害物质佩戴

3、隔离式防护面具；严禁作业人员在有毒、窒息环境下摘下防毒面具5高处作业易发生坠落搭设安全梯或安全平台6电气作业危害使用超过安全电压的手持电动工具作业或进行电焊作业时，应配备漏电保护器；在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠7发生突发事件遗漏作业人员每次作业前后清点人数8工具、材料遗留在设备内作业前后清点登记工具、材料等，作业后认真检查现场9逃生通道不畅出入口内外无障碍物，安全通道畅通其它风险及削减措施：施工单位作业负责人签字：需使用的个人防护用品：（打√）□安全帽；□护目镜；□防飞溅面罩；□防护鞋；□防酸碱

4、服；□自背式空气呼吸器；□焊工头盔；□救生绳；□安全带；□逃生器；□耳塞；□便携式气体检测仪；□防毒面罩；□其它：申请单位作业负责人签字：作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。作业人员姓名工种姓名工种姓名工种监护人员姓名工种(岗位)作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。施工单位作业负责人或领导意见：年月日时　　分相关单位领导意见：年月日时　　分申请单位部门负责人意见：年月日时　　分申请单位领导意见：年月日时　　分完工验收时间：年月日时　　分申请单位

5、作业负责人签字：注：1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画×2、分析报告单由申请单位粘贴在第一联3、本作业票保存期为一年编号：＿＿＿＿＿进入受限空间安全作业票HSE-01-04-29-C01　　　　　　　　　　　　　　　　　第二联.作业人员申请单位施工单位装置或区域受限空间名称作业时间年月日时分至年月日时分作业内容风险辨识风险削减措施确认（〇/×）生产风险1作业部位内有可燃、有毒物料用蒸汽、氮气或水彻底处理干净；可燃、有毒气体分析合格2作业部位内危险物料串入将作业部位与可燃、有毒、窒息、腐蚀物料管道连接处用盲板隔

6、断3缺氧窒息或富氧中毒进行有效通风，禁止通纯氧，取样分析氧含量19.5%～23.5%4带有转动部件设备伤害转动设备开关断电上锁、挂警示牌，必要时设专人监护5作业温度超过40℃人员中暑自然通风降温，必要时强制通风6监护人与作业人联络不畅作业人与监护人确定联络信号和联络方法，保持联络7应急器材不足监护人员应准备足够的应急救护器材及自身防护器材8动火、临时用电、盲板抽堵作业按规定办理相应的作业票其它风险及削减措施：申请单位作业负责人签字：作业风险1作业点上方坠落物坠落伤人在作业点上方设置隔离屏障或支撑2照明电压不符合要求受限空间照明电

7、压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器内作业电压应小于等于12V3引燃可燃物使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具4存在有毒有害物质佩戴隔离式防护面具；严禁作业人员在有毒、窒息环境下摘下防毒面具5高处作业易发生坠落搭设安全梯或安全平台6电气作业危害使用超过安全电压的手持电动工具作业或进行电焊作业时，应配备漏电保护器；在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠7发生突发事件遗漏作业人员每次作业前后清点人数8工具、材料遗留在设备内作业前后清点登记工具、材料等，作业后认真检查现场9逃生通道不畅出入口内外无障碍物，安

8、全通道畅通其它风险及削减措施：施工单位作业负责人签字：需使用的个人防护用品：（打√）□安全帽；□护目镜；□防飞溅面罩；□防护鞋；□防酸碱服；□自背式空气呼吸器；□焊工头盔；□救生绳；□安全带；□逃生器；□耳塞；□便携式气体检测仪；□防毒面罩；□其它：申请单位作业