内科胸腔镜课件

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1、内科胸腔镜宜章县人民医院呼吸内科宋金波副主任医师内科胸腔镜与外科胸腔镜区别内科胸腔镜：气管镜室完成；局麻+静脉麻醉；视野小；常用于明确诊断及粘连松解及胸膜固定；费用低。外科胸腔镜：手术室完成；全麻或双腔气管插管；视野大；可行病灶切除及严重的粘连松解和胸膜固定；费用高昂。内科胸腔镜检查指征胸腔积液及胸膜占位性病变的诊断；胸腔积液的胸膜固定术；自发性气胸的诊断及治疗；肺活检。内科胸腔镜禁忌症广泛的胸膜粘连（胸膜腔闭塞是本项检查的绝对禁忌症，因此严重胸膜念连不宜进行检查）；剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者；严重的器质性心脏病

2、、心率失常、心功能不全者；严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者；严重的肺动脉高压（平均大于4.67Kpa）；血液凝固障碍或血小板少于40×109/L，或凝血酶原时间在40%以下者。关于胸膜粘连：胸水形成时间越短越好；不要向胸腔内注射药物（生物制剂、抗结核药物、抗生素等一切药物）；广泛的粘连是禁忌证；局部粘连是相对禁忌证。内科胸腔镜检查技术（Stepbystep）影像学定位；建立人工气胸；选择穿刺点；病人的体位；麻醉；胸腔镜操作；胸膜活检术；引流管放置。Step1影像学定位：胸部x线（后前位、侧位、倾斜位）；胸部CT；

3、胸腔超声。Step2建立人工气胸：理想距离：肺与胸壁≥10cma、胸膜腔存在积液情况：1、患者坐位2、胸腔穿刺3、排出胸腔内液体4、注入等量气体5、量在800ml为宜，不少于300ml。均可以不提前做气胸。b、胸膜腔无积液情况下：1、患者侧卧位，患侧上肢举向头顶；2、穿刺部位：腋窝3-6肋间，背阔肌前缘；3、锐性穿刺针-钝性穿：皮肤和肋间组织壁层胸膜；4、刺针-套管针：壁层胸膜。Step3穿刺点选择：标准穿刺点：安全三角区：边界：胸大肌后缘。后边界：背阔肌前缘。下边界：腋中线上乳头水平肋间(约4、5

4、肋间）。自发性气胸：第3-4肋间；胸腔积液：第5、6、7肋间；肺组织活检：第4、5肋间；后胸壁的病变：选择腋前线；前胸壁的病变：选择腋后线。Step4确认体表标志：胸骨角；第10肋骨；第4肋骨。Step5患者体位：侧卧位；健侧朝下；上肢举高与身体呈一直角，下胸壁垫圆垫，使上面脊柱呈弓形，肋间隙变大。Step6麻醉：局部麻醉：1%利多卡因10-20ml皮内注射，不要打太多（中毒、肋间隙不明显了），进针位置（紧贴下一个肋骨上缘），麻醉皮下、肋间肌至壁层胸膜；精神类药品：1-2mg咪达唑仑等。Step7胸腔镜的操作

5、：皮肤消毒(范围按外科胸腔镜)→切开皮肤→钝性分离→Trocar垂直刺入→吸引液体（全部吸引干净）→观察胸膜腔内情况（胸膜、肺、纵→隔、大血管）→胸膜活检→留置闭式引流装置。操作要点：切口、置入胸腔镜：在穿刺点行1－2厘米的切口，钝性剥离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，拔出针芯并迅速将胸腔镜经套管送入胸膜腔；观察胸膜腔：按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜；活检：对可疑病灶应多处活检。活检位置选择在肋骨处、尽量避免肋间隙处，如果活检过深、可能造成肋间组织和血管的损伤。内科胸腔镜的临床应用：

6、胸腔积液所占比例可达90％，而弥漫性肺疾病、纵隔肿瘤、气胸等占极少数，原因是由于影像技术的进步，如CT和MRI，肺局部病变或胸壁病变进行胸腔镜检查者减少，通过影像变化能够鉴别良性或恶性病变而内科胸腔镜能够进行诊断性检查的同时清除病变。此外，弥漫性肺疾病经支气管镜TBLB、支气管肺泡灌洗、高分辨率CT的发展，部分疾病可以做出诊断，如：组织细胞增多症X和特发性肺间质纤维化。因此内科胸腔镜主要用于胸腔积液的诊断，它是不明原因胸腔积液诊断的“金标准”。恶性胸腔积液诊治Ferrer等对胸腔镜检查确诊的恶性胸腔积液患者的临床征象研

7、究表明，具备以下4项特点的患者胸腔镜检查全部为恶性肿瘤。胸腔积液症状持续1个月以上；无发热；血性胸腔积液；胸部CT提示恶性肿瘤。因此建议对具备以下特点者可积极进行胸腔镜检查，以免延误诊断。(1)胸部CT显示明确的肺部肿块影或胸膜结节病变,疑诊恶性肿瘤,而痰、胸腔积液和气管镜检查不能确诊者;(2)临床及影像学检查考虑肿瘤而全身检查未发现转移,特别是CT影像不能明确胸膜病变者,可积极进行胸腔镜检查确诊或初步除外胸膜腔转移,增加患者手术治疗的机会。(3)既往有恶性肿瘤病史,近期出现大量血性胸腔积液疑胸膜转移者建议直接进行检查

8、,尽早确诊同时能够明显改善临床症状。结核性胸腔积液的诊治通过内科胸腔镜检查来诊断结核性胸膜炎同样具有很大的临床价值。此外，胸腔镜活检组织的结核培养高阳性率为我们提供了进行抗结核药物敏感试验的可能，这可能会对治疗和预后有一定的影响。另一项关于激素治疗结核性胸膜炎的研究发现,胸腔镜术中胸腔积液完全引流对症状的改善优于任何随后的治疗，可