理赔常识(一)20110124

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1、理赔运营部2011-1-24理赔——合理的赔付理赔的工作的定义和意义理赔的功能理赔人员的工作职责理赔报案理赔资料的获取理赔的定义和意义一、定义：是指在保险合同有效期间内，被保险人发生保险事故时，受益人或被保险人根据保险合同约定责任申请保险金给付，保险公司依照保险合同约定，受理、调查并给付保险金的过程。理赔的定义和意义二、意义：理赔是保险合同兑现的最后环节之一，也是最关键的环节，是公司品牌价值实现的重要环节。理赔给付能够大大增强社会成员应对灾难事故的能力，消除突发事件对于风险事故的不利影响。功能实现保障创立品牌规范经营理赔的功能风险管控据实、公平、公正、快速、准确地

2、确定保险责任，兑现保险合同承诺。通过理赔工作提升公司的服务品质，提高公司信誉。理赔人员的工作职责2021年9月8日复核、审批被保人被保人、家人（代理人）通知给付或拒付查询调查受理岗信息中心超权限通知结案财务初审核费报案受理扫描归档支付补充资料报案报案理赔流程报案的时间《保险法》第二十一条规定：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。即:向保险公司报案。我公司现行人身保险条款中均包含有“保险事故通知”，条款规定应于保险事故发生之日起十个工作日内通知保险公司，重大事故尽可能即时报案（必须24小时完成报案）。申请人于知道或应当知道保险事故发

3、生后尽早通知本公司，如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，保险事故：出险的时间、地点、原因。被保险人的现状、就诊医院、相关科室。被保险人姓名、保险单号码、投保险种、保额、投保日期。事故是否经过相关部门处理。（公安部门、消防部门、交警部门、防疫部门等）。联系电话、联系地址。（报案人、出险人及其家属、代理人的等了解案情的人）。报案内容迟延报案的可能的后果不利于索赔材料的及时收集－－－－影响理赔时效可能会造成重要证明资料的丢失，事故性质认定困难而使客户得不到应

4、得的保障。－－－－影响保险责任的认定因迟延报案可能增加的查勘费用需客户承担－－－－增加客户的经济负担关于索赔材料的说明1、如受益人委托他人代为办理理赔事宜请出具授权委托书、注明授权范围，同时提供代理人身份证明；2、受益人应提供资料原件；（1）人身险理赔申请书：在准备提出索赔申请前，可以向当地公司的理赔部门索要上述书面材料并认真填写、受益人亲笔签名。（2）被保险人、受益人的身份和户籍证明：申请人在准备提出索赔时，应注意到身份证明与关系证明的准备。（3）“门诊手册或门诊病历”的获得：客户在医院接受医疗服务时，医院会提供“门诊手册或门诊病历”和就医记录，您应提醒客户保

5、管好这些材料。怎样获得这些索赔材料呢？（4）“重大疾病诊断证明书或医疗诊断证明书”的获得：如需“重大疾病诊断证明书”或“医疗诊断证明书”，一经诊断明确后，您应提醒客户及时向主治医生索要，避免事后索要困难。怎样获得这些索赔材料呢？怎样获得这些索赔材料呢？（5）“意外事故证明”的获得：客户发生意外事故时，您应注意提醒准备“意外事故证明”材料，如意外车祸索赔应向交警部门索要“交通事故责任认定书”；意外被打伤或遭抢劫受伤应提供110报警或公安部门的“事故证明”等。（6）“居民医学死亡证明书”的获得：客户若在医院内身故，应提醒家属保管好医院出具的“居民医学死亡证明书”，申请

6、身故保险金时必须提供这份文件。怎样获得这些索赔材料呢？（7）“尸体处理证明”的获得：城镇居民身故后多是就地火化，尸体火化后殡仪馆会出具一份“火化证”，这可作为“尸体处理证明”。（8）“宣告死亡证明书”的获得：对于因失踪而推定被保险人“死亡”的案件，您可告知家属向当地法院申请被保险人“宣告死亡”，经法院公告和法律规定的等待期后，法院会作出“宣告死亡判决书”。怎样获得这些索赔材料呢？（9）“残疾鉴定报告书”的获得：残疾保险金的索赔必须提供残疾鉴定证明，合法有效的残疾鉴定证明可从司法部门或保险合同规定的医院获得。（10）“户口注销证明”的获得：居民死亡后必须由其亲属到当

7、地派出所进行户口注销，户口注销后派出所会出具一份三联式的“户口注销证明”，向保险公司提出身故保险金索赔时应提供其中的一联。谢谢！