简化护理文书书写要点课件

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1、简化护理文书书写卫生部在2010年《关于在医疗机构推行表格式护理文书》一文中指出：“为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量”。卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知（卫办医政发（2010）13号）（五）完善临床护理质量管理，持续改进质量14、取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。卫生部关于印发《病历书写基本规范》

2、的通知（卫医政发（2010）11号卫生部护理病历书写规范简化表格式护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单日、医嘱单、病程记录中的手术安全核查记录、手术清点记录和病危、病重患者护理记录除了病重、病危病人其他都不用写了？不安切忌心浮气燥困惑：非病危、病重患者的以下情况记在哪？都不记了？特殊主诉、特殊情况手术病人回病房的时间，麻醉后的护理观察记录特殊治疗，用药后效果观察医嘱要观察项目病情变化……上述内容不记录护士心里不踏实？焦点问题1：是否除了病重（病危）患者，其他患者都有不用记录？请仔细对比前后两个文件的

3、变化：《病历书写基本规范：》：病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。卫生部《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发［2010］125号），推荐的表格是护理记录单，适用范围：所有病重（病危）患者以及病情发生变化，需要监护的患者全国“优质护理服务示范工程”重点联系医院工作会议----马晓伟副部长讲话简化是原则，但在护理记录问题上同志们要谨慎，不能连根拔，有人说不写了，该写得写点，不能从一个极端走向另一极端。重病是要记录的：轻病不记，要慎重，

4、要考虑护理记录是护理的客观记录。可以简化，但如果护理记录没进入病历，这事值得商量，护士没有书写，这对思维是有影响的。（模凌两可）护理记录范围应包括下列情况：患者病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察做好记录。外科手术后、一级护理患者病情不稳定者、特殊患者，如新生儿、老年高危患者等，责任护士应做好病情观察和护理措施，并做好记录。进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况进行记录。患者接受特殊药物或其它治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录。医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情

5、况。焦点问题2：首次护理记录单“首次护理记录单”实际就是护理评估单和患者入院后首次记录的整合，是管床护士对病人首次的全面评估和了解。评估的目的是为了提供更加科学、有效的护理，也是为了提供恰当的、适度的护理。通过评估判断患者的护理需要，需要提供照顾的护理内容及剂量。焦点问题2：首次护理记录单不能单纯地将“首次护理记录单”理解为护理记录，它更主要还是一个评估工具.护士只有通过选择正确的评估工具和方法，客观，系统进行护理评估，才能前瞻地发现患者基础护理，专科护理和安全等方面的问题。（设计非常科学，给年轻护士提

6、供一个很好工具）中华人民共和国卫生部《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》（七)护患关系和谐1、责任护士熟悉自己负责患者的病情、观察重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体自理能力等情况，并能够及时与医师沟通。（护士如果不评估病人，如何明白自己在照顾一个什么样的病人？）2010年12月卫生部党校，卫生部干部培训中心举办的全国“创建护理优质服务于表格式文书培训班”，解读专家在《护理文书及其意义》的课件中向学员介绍了广东的“首次护理记录单”和“三级护理查房”。“首次护理记录单”的设计表达出不同年龄、性别、疾病

7、和不同专科患者的重点评估项目和内容，护士在评估病人时，借助评估单，使评估更有针对性也更有成效。可按医院情况修改简化首次护理记录单（《临床护理文书规范》）焦点问题3：手术安全核对与“术前准备单”手术安全核查记录是由于手术医师，麻醉医师和巡回护士三方共同完成。手术清点记录是手术巡回护士和器械护士共同完成.护士要带齐患者与手术有关的病历文书，这是手术安全核查的依据。使用“术前准备单”就是一个检查术前准备和应该携带到手术室的病历文书是否齐全的过程，这是安全检查的“基础护理”术前准备单（送手术记录）是病房护士与手

8、术室护士对手术病人的术前准备情况安全核对的交接记录：包括有手术前准备、术前用药、配血、病人情况，交接物品、交接时间……是进行手术安全核对的基础，是安全管理的关键环节（接口管理），各医院可根据情况用术前准备单查漏补缺。案例：一个全麻术后的病人发生呕吐，误吸是意外，还是失误？医嘱没开禁食送手术记录单是记录了病房护士已告知病人禁食，病房护士与手术室护士一起确认病人禁食的签名。在香港，与美国部分医院一样，护士的护理记录与医生、营养师、康复治疗师的一