深圳人力资源与社会保障局对

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1、深圳市人力资源和社会保障局对市六届人大六次会议代表建议的复文汇总一、第20180015号建议复文市六届人大六次会议第20180015号建议郑学定等代表提出将医保“报销封顶”改为“自负封顶”的建议。深圳市人力资源和社会保障局答复如下：（一）我市已建立广泛覆盖、保障全面、三层次的全民医疗保险体系，有效减轻参保人医疗费用负担。1.第一层次的基本医疗保险制度“一制三档”，提供稳固可靠的基本医疗保障。基本医疗保险根据缴费及对应待遇分设一档、二档、三档三种形式，允许用人单位和居民选择相应的档次参加。基本医疗保险为保持基金的可控，严

2、格按照国家规定设置与连续参保时间挂钩的基本医疗保险最高支付限额。“一制三档”的基本医保制度设计，对我市全民医保目标的成功实现起到了重要的作用，也受到了用人单位和参保人的好评。2.第二层次的地方补充医疗保险制度具有深圳特色，在基本医疗保障待遇之外提供更加完善的医疗保障待遇。地方补充医疗保险保障范围包括超基本医疗保险限额外的基本医疗费用及地方补充医疗保险目录范围内费用，报销比例与基本医疗保险一致。3.第三层次的重特大疾病补充医疗保险是我市医疗保险改革进程中的又一创新性制度，旨在为罹患重特大疾病的参保人提供更精准的医疗保障。

3、4.我市社会医疗保险保障范围广泛，包括普通门诊、门诊大病、住院医疗、健康体检、药店购药、计划免疫之外的预防接种等方面。2017年我市医疗保险参保人医保目录范围内住院费用平均记账比例为90.13%，实际费用（含医保目录外的自费费用）的医保记账比例为82.04%，处于国内各大中城市前列。（二）重特大疾病补充医疗保险制度的建立已基本实现代表们所提的“住院费用报销不封顶”建议，并有效解决参保人住院自负费用过高的问题。目前，我市基本医疗保险和地方补充医疗保险统筹基金年度最高支付限额合计为153.8万元，重特大疾病补充医疗保险对参

4、保人住院发生的医疗保险范围内自付费用超过1万元以上的部分作二次报销，自付费用包括参保人超过基本医疗保险限额和地方补充医疗保险限额的费用及个人自付比例的费用，此项支付不设最高封顶。总体来说，三层次的医疗保险体系，第一层次和第二层次设有最高支付限额，在各自范围内发挥保障作用，第三层次不设最高封顶，发挥兜底作用，以自负1万元为基线，解决重病患者自负1万元以后的医疗费用报销，也可简单理解为基本医保一档、二档参保人在基本医疗保险和地方补充医疗保险限额内发生的住院费用，当自负超过1万元以后，报销比例将从90%提高到97%（退休人员

5、从95%提高到98.5%），已接近100%。重特大疾病补充医疗保险制度实施以来进展顺利，收效显著，近三个医保年度重疾补充保险自愿参保人数分别为486万、504万和625万。截至2018年3月，重疾补充保险已累计理赔3.22万人，赔付总金额3.99亿元，其中个人最高赔付金额73.4万元。2017年7月，我市为进一步减轻困难群体居民医疗费用负担，实现医保精准扶贫的目标，在重特大疾病补充医疗保险待遇方面向特困供养人员、最低生活保障对象进一步倾斜，起付标准从1万元下降至2千元，报销比例从70%提高至80%。（三）取消现行与连续

6、参保时间挂钩的基本医疗保险和地方补充医疗保险基金最高支付限额，可能会与社会医疗保险遵循可持续、公平与效率相结合、权利与义务相对应的原则相冲突。我市地方补充医疗保险在国家规定的基本医疗保险支付限额外给予补充，取消基本医疗保险支付限额使我市的地方补充医疗保险制度无法发挥作用。目前设定基本医疗保险和地方补充医疗保险基金最高支付限额主要作用在于，促使参保人树立良好参保意识，按时足额缴纳医疗保险费。按照公平与效率相结合、权利与义务相对应的原则，参保时间短的参保人本应负担更多的医疗费用，我市目前基本医疗保险和地方补充医疗保险基金最

7、高支付限额为153.8万元，取消最高支付限额并未帮助到参保时间长的参保人，反而失去了对参保时间短的参保人的约束，参保时间短的参保人支付限额不封顶，助长了不按规定参加社会医疗保险的不良风气，导致医疗保险基金的多支出，不利于社会医疗保险的可持续发展，也对其他按时足额缴纳医疗保险费的参保人不公平。（四）设定参保人最高自负限额后全额报销医疗费用，会对目前我市已形成的良好社会医疗保障体系带来冲击。目前，我市重特大疾病补充医疗保险是住院费用自负1万元后的部分再报销70%。如果改成自负限额后全额报销医疗费用，一是对所有参保人百分之百

8、报销，将走回社会医疗保险制度建立前“公费医疗”全额报销的道路，政策过于泛福利化，容易造成医疗资源浪费，导致医疗费用的不合理增长。二是全额报销将使国家规定的大病保险制度（深圳市实行的重特大疾病补充医疗保险制度）和社会医疗救助制度失去发挥作用的空间。三是使深圳的洼地效应更加严重，按照国家要求，为方便企业及员工参保，参保申报时不能设定过