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1、肾动脉狭窄影像学检查方法的优化选择陈丕平主任医师肾动脉狭窄(renalarterystenosis,RAS)是目前发病率快速增长的一类疾病,它可以引起两种非常严重的疾病,即肾血管性高血压和缺血性肾病。两者是造成终末期肾病的重要原因,因此早期发现RAS并给予积极的治疗,不仅能够改善肾缺血纠正高血压,更重要的是保护肾功能。如何选择高效、准确的检查方法对高危人群进行筛选就有其重要的意义。肾动脉狭窄的常见病因动脉粥样硬化性病变纤维肌性发育异常大动脉炎肾动脉狭窄的临床指标①30岁以前或55岁以后发病的高血压;②恶性高血压;③对三种以上联合用药耐药的高血压;④原先控制良好的高
2、血压而现行治疗效果不满意;⑤Ⅲ～Ⅳ级高血压眼底病变;⑥腹部或腰部血管杂音;⑦伴发其他血管疾病;⑧应用ACEI后的肾功能恶化;⑨反复发作的肺水肿;⑩老年人不明原因的氮质血症。对RAS最理想的检查方法应该主要满足以下条件(1)对肾动脉的主干和分支显示清晰,能准确、全面评价肾及周围的血管并可以兼顾肾实质的显示;(2)检查过程对患者损伤小,并发症少,适合治疗后的多次复查;(3)操作简便;(4)费用适当,多数患者能够接受。目前在临床上没有一种能完全满足上述条件的检查方法,但是如果我们能全面了解各种检查方法的优势与缺陷,尽可能采取利大于弊的检查方法,优化选择一种或几种方法优化
3、组合,仍然可以获取最佳的诊断效果。无创性检查方法对高血压患者怀疑肾动脉狭窄的筛选检查应该首选无创性检查方法,特别是那些年老体弱、肾衰竭、多发性动脉粥样硬化的患者应尽可能选择彩色多谱勒超声、多排螺旋CT血管成像和磁共振血管成像,碘制剂过敏患者选用彩色多谱勒超声及磁共振血管成像为宜。彩色多谱勒超声检查可以直接观察肾动脉的管壁、内径、肾脏的大小和肾脏血流情况,经静脉注射超声造影剂后可增强动脉血流回声,对肾动脉狭窄诊断的敏感性可由75%提高到100%,另一方面的优势是简便易行,可以重复检查,设备也较为普及,适合于各级别医院的应用。超声检查的局限性:(1)最大的问题是检查结
4、果受检查者工作经验的影响较大,这也许是国内外许多学者所报道的超声对肾动脉狭窄敏感性、特异性具有很大差距的原因之一;(2)图像质量欠佳,不能整体清晰显示肾动脉的解剖图像,对肾动脉分支和副肾动脉的显示不满意;(3)多谱勒血流参数的检测容易受全身和局部血流状况的影响,血流速度快时易出现假阳性表现,血流速度减低时可出现假阴性;(4)肥胖和肠胀气的病人检查受到一定的限制。因此超声对肾动脉狭窄检查失败率高达15%～20%,超声检查更适合那些年老、体弱、碘制剂过敏及大动脉炎所致肾动脉主干病变的患者。螺旋CT血管造影螺旋CT血管造影(spiraCTangiography,SCTA
5、)是经静脉团注高密度的碘造影剂后连续快速容积扫描,而后将原始扫描图像在计算机内重建出血管影像的一种检查技术。螺旋CT具有扫描时间短不受呼吸运动影响,且能薄层重建等优点,可充分显示肾动脉走行形态及管腔粗细等改变。SCTA对于肾动脉狭窄检查主要优势:(1)无创伤;(2)可同时显示肾动脉管腔、管壁和肾实质的改变,尤其对血管壁的钙化和血栓显示最佳,适合放支架治疗后的复查;(3)可以利用多种图像后处理方法各自的优势进行综合分析观察,保证检查有较高的敏感性和准确性;(4)充分显示病变范围和与周围结构关系;(5)通过测量CT值判断肾动脉内斑块的性质,低密度为软性斑块属于不稳定斑
6、块,应慎选放置支架,高密度是较为稳定的硬斑块;(6)可以根据肾实质显影的时间和程度、肾脏大小和形态的改变,间接评价肾脏的功能。SCTA的局限性:(1)有高估肾动脉狭窄的现象;(2)对副肾动脉和肾动脉分支的显示不如DSA;(3)需要使用较大剂量的碘对比剂,不利于肾衰竭和碘过敏患者的检查;(4)检查的同时不能进行治疗。SCTA诊断肾动脉狭窄的主要影响因素①造影剂的用量尽量减少,约80～100ml,以减少肾静脉显影的干扰;②快速注药,用CT专用高压注射剂,从肘静脉注入,速率2.5～3ml/s,使腹主动脉、肾动脉内造影剂浓度迅速升高,CT值达180～269Hu,充分显示肾
7、动脉狭窄的程度和范围;③快速扫描,延迟时间25～30s,此时腹主动脉及肾动脉为均匀一致高密度造影剂充盈,而肾静脉尚未显影或未达高峰,这样最大程度显示肾动脉和最大限度减少肾静脉显影的干扰;④综合分析横断面,利用各种图像的优势,互相弥补和印证,综合观察分析。CTA的三维重建技术目前主要有四种①最大强度投射(maximalintensityprojection,MIP)MIP能较清楚显示小血管血管狭窄与闭塞,血管壁钙化与血管腔结构,但不能显示血管解剖结构的三维空间关系;②表面遮盖显示(shadedsurfacedisplay,SSD)SSD可以清晰显示血管结构的三维空间
8、关系,但难
