暴发性心肌炎剖析课件

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1、暴发性心肌炎的诊断及治疗病例白雨杨，男，13岁，因“突发胸痛、呕吐6小时”于2015-11-1617:07入院。现病史：6小时前患儿上体育课跑步时突发胸痛，位于心前区，手掌大小，呈持续闷痛，无颈肩背部放射痛，与呼吸或体位改变无明显关系，伴频发恶心、呕吐，为胃内容物，非喷射性，伴胸闷、气短、伴头晕，无黑朦、晕厥，无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，后胸闷、气短逐渐加重，急送至解放军三二三医院，入院时可见患儿咳粉红色泡沫样痰，双肺可闻及大量湿性啰音，拍胸片示“两肺感染或肺水肿”，考虑“急性左心衰，心肌炎？”立即予心电

2、监护、吸氧、无创呼吸机辅助通气，静推“西地兰0.2mg、呋塞米10mg”改善心功能，静滴“门冬氨酸钾镁，磷酸肌酸钠”营养心肌治疗。患儿仍有端坐呼吸、头晕不适等症状。为进一步诊治转我院，门诊以“急性心力衰竭心肌炎？”收住院。自发病以来，精神状态较差，食纳差，大小便正常。既往史：否认长时间感冒、腹泻、发热病史，既往体健，按计划预防接种个人史及家族史无明显异常查体：T36.2℃P128次/分R29次/分车入病房，急性病容，神志清，精神差，端坐呼吸，咽红，扁桃体ǁ°肿大。颈软，两肺呼吸音粗，左肺底可闻及湿性罗音。心率1

3、28次/分，律齐，心音亢进，杂音未闻及。腹软，肝脾肋下未及。神经系统检查无异常。辅助检查心电图：阵发性室性心动过速，房性心动过速，ST-T改变心肌酶谱：CK9864U/LCK-MB689.4U/L肌钙蛋白I>50000pg/mL，肌钙蛋白T9.19ng/Ml胸片考虑两肺感染或肺水肿初步诊断？治疗？患儿入院后即予床边心电图，示S-T段压低，结合胸片及临床症状及体征，高度怀疑“暴发性心肌炎，心力衰竭”，即查心肌酶谱及肌钙蛋白，血气分析等。入院后立即予心电监护、鼻导管吸氧，拉氧头孢抗感染，西地兰强心、速尿利尿、地塞米

4、松抗炎，维生素C营养心肌，补液支持治疗。床旁心超：左室壁运动普遍性减低，左室整体收缩功能减低，三尖瓣中量反流，肺动脉高压（中度)心肌酶谱示肌酸激酶-MB689.4U/l，肌钙蛋白T9.19ng/ml诊断明确：重症暴发性心肌炎，心力衰竭定义起病急骤、病情发展迅猛、预后凶险的急性重型心肌炎。临床常表现为急性充血性心力衰竭、心源性休克和（或）恶性心律失常。后者可导致阿-斯综合征（即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性缓慢性或快速性心律失常，使心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。）

5、发作。此型患儿如不被及时有效救治,病死率很高,有的病例甚至发生猝死。病因及发病机制20余种病毒可引起暴发性心肌炎，其中以柯萨奇病毒为主。近年来，腺病毒、甲流H1N1、EV-71病毒感染报道逐渐增加。病毒感染心肌后，对心肌细胞产生直接损伤和（或）通过自身免疫反应引起心肌细胞坏死、变性。病理特征心肌弥漫性炎症细胞侵润大量心肌细胞坏死或伴有浆液纤维素性心包炎临床特点1.起病急骤，病情发展迅速。数小时或1-2天即出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作。可发生猝死。2.多以心外症状为首发表现。国内外相关报道，暴发性心肌炎

6、首发症状多为发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐等，亦有以头痛、晕厥、惊厥等为首发症状者。临床特点3.急性心力衰竭：呼吸、心率增快，烦躁不安、尿少、浮肿、肝脏迅速增大4.心源性休克：面色苍白、皮肤发花、肢端凉、脉搏细弱、血压降低5.阿-斯综合征：面色苍白、突然意识丧失、抽搐以消化道症状为主要首发表现的报道：申永帆等报道46例小儿暴发性心肌炎：35例表现有呕吐、腹痛、腹泻，30例表现有咳嗽、胸闷、喘气，10例表现有头痛、晕厥、惊厥。申永帆等，小儿重症暴发性病毒性心肌炎46例临床分析，泰山医学院学报，2009，30（

7、10）：771-773.辅助检查：实验室检查心肌酶谱大多增高显著肌钙蛋白阳性辅助检查：心电图1.ST-T改变，心肌梗死样改变，QRS波低电压等2.快速心律失常:早搏(联律,多源或RonT室早)心动过速(室速,室上速)心室颤动3.缓慢心律失常:房室传导阻滞(高度、三度)室内传导阻滞窦性停搏、窦房传导阻滞显著的窦性心动过缓辅助检查：心电图陈凤莲等曾报道6例暴发性心肌炎心电图表现为坏死性Q波、ST段损伤型改变、ST—T呈单向曲线，类似急性心肌梗塞时的心电图表现陈凤莲等.类急性心肌梗塞样的暴发性心肌炎临床分析[J]，中

8、国误诊学杂志,2005,5(9):1618ST-T改变心肌梗死样改变室性早搏(二联律）二度房室传导阻滞三度房室传导阻滞室上性心动过速室性心动过速心室颤动辅助检查：心脏彩超左室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下降左室射血分数（LVEF）下降（正常75%）左室短轴缩短率（LVFS）下降（正常30%）诊断：诊断标准1.出现严重急性心力衰竭或心源性休克2.心电图明显异常3.超声心动图显示左心室功