王爱娟老年麻醉课件

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1、老年病人围术期麻醉管理体会青岛大学医学院附属医院麻醉科王爱娟社会人口老龄化与常见老年病第5次全国人口普查显示65岁以上8811万人，占总人口的6.96%同1990年相比，比重上升了1.39个百分点据WHO预测，到2020年我国将达2.5亿以上社会人口老龄化进程正在加速老年慢性病随之增加高血压、冠心病、糖尿病、慢阻肺老年麻醉风险的主要因素老龄因衰老与退行性改变增加麻醉风险合并高血压、冠心病、糖尿病等心血管病变合并慢性呼吸系统疾病年龄划分及对老龄的态度年龄划分实际年龄生理年龄心理年龄社会年龄正确对待年龄重视生理年龄参照实

2、际年龄勿轻信心理年龄麻醉前准备工作了解病情：仔细评估麻醉风险：认真确定麻醉方法与药物：精选估计围术期可能发生的问题与对策：全面部位麻醉与神经阻滞麻醉若能满足手术，为最佳选择应适当减少剂量和延长重复给药的间隔时间必要时辅用小剂量氟芬或杜氟合剂，咪唑安定硬膜外麻醉有关问题硬膜外穿刺操作困难与其脊椎钙化和纤维化致椎间隙的钙化闭塞有关旁路穿刺法可避免棘上及棘间韧带，特别适用于韧带钙化的老年病人依老年人的生理解剖特性用药，警惕硬膜下阻滞重视呼吸、循环监测低平面脊麻与鞍麻适用于下肢、会阴、肛门手术注意用药量，一般减量1/3-1/

3、2如布比卡因5mg作鞍麻5~7.5mg作脊麻利多卡因40~60mg1%的卡因、麻黄素、高渗糖配制1：1：1液取2/3或1/2量脊麻注意补充血容量注药前酌情快速补液调整麻醉平面处理并发症强调及时与得当（血压的下降、呼吸与循环的抑制）非气管内插管静脉麻醉掌握适应症适用于不需要肌肉松弛的短小手术某些腔镜诊断性检查辅助硬膜外麻醉选用短效麻醉药物确保气道通畅气管内插管静脉麻醉理想的麻醉诱导用药简单无不良反应血液动力学及内环境稳定良好的镇静、镇痛、肌松有利于麻醉维持麻醉诱导药物选择尽可能少而精，搭配合理注药缓慢，观察反应，酌情加

4、量小心谨慎，随机应变掌握插管时机，插管前做好表麻诱导前适量补液。尤其进行肠道准备的病人血压下降用少量多巴胺或苯肾上腺素麻醉维持切皮前用足麻醉性镇痛药物术中及时追加麻醉药物，用量不宜过大血压高时配合控制性降压、心肌缺血者选用抗心绞痛药物谨慎两种以上作用时间长的镇静药物同时应用或在术中追加强调用药个体差异（个性化）术中管理维持麻醉深浅适度维持液体出入平衡注意输入液体（血液制品）的质量、数量和速度常规监测尿量，必要时监测CVP观察球结膜体温监测合理应用心、血管药物扩血管药物抗心律失常药物扩冠（抗心绞痛）药物正性肌力药物强心

5、药物与利尿剂等苏醒期可能发生的问题及对策气管拔管对肌体的影响气管拔管所致的应激反应血浆儿茶酚胺和血管加压素等血管活性物质的作用对心脏储备功能已明显降低的高血压、冠心病的影响可能导致急性心肌缺血、急性左心衰竭和肺水肿、严重心律紊乱等拔管时机清醒早期吞咽反射有一定程度恢复自主呼吸恢复满意残存一定麻醉作用必要时辅用药物辅用少量镇痛剂或利多卡因辅用丙泊酚气管内注入的卡因术毕通气不足又不耐管者首先使其安静，避免躁动分析原因，针对原因处理给予适当镇静、镇痛或表麻辅助呼吸，使其逐渐过度到通气良好切忌过早拔管控制拔管血流动力学剧烈波

6、动血压急剧升高者，宜选用硝酸甘油或尼卡地平合并心率快者可选用艾司洛尔、心律平、地尔硫卓等适当镇静、镇痛及应用利多卡因等麻醉恢复期氧饱和度降低原因肌松残留麻醉性镇痛与镇静药物作用内环境紊乱心功能不全呼吸功能不全清醒延迟一般认为超过2小时意识仍不恢复，为麻醉清醒延迟现认为全身麻醉手术后病人可在半小时内清醒清醒延迟的原因麻醉药物过量单位时间内用量过大或总剂量过大（绝对过量）麻醉药物耐量降低肝、肾功能障碍、高龄、贫血、低蛋白血症等导致药物耐量降低（相对过量）肥胖病人药物蓄积低温使麻醉药物代谢减慢清醒延迟的原因术中发生严重低氧

7、或低血压等严重水电解质紊乱、酸碱失衡低血糖、脑血管意外等因素极个别对麻醉药物敏感（个体差异）清醒延迟对策分析原因，针对原因处理与麻醉药物残留有关，需要耐心可用药物拮抗或催醒，但需取谨慎态度清醒延迟者即使通气接近正常，也不宜过早拔管，以确保呼吸道通畅。恢复期躁动原因与处理个体素质（术前脑功能障碍如老年痴呆）药物（如氯胺酮等）术中知晓术后不良刺激（疼痛、导管等刺激）催醒及呼吸循环功能紊乱（低氧血症、低血压等）处理：先异丙酚制动，后针对病因处理循环系统严重并发症心律紊乱急性心肌缺血急性左心衰竭和肺水肿心源性休克循环骤停循环

8、系统并发症原因如原有心血管病变、电解质紊乱气管拔管时肌体的应激反应通气不足所致的低氧血症和高碳酸血症体位变动血容量改变循环系统并发症处理注意正确识别与判断麻醉状态下症状与体征同时结合老年特性与监测指标掌握心血管药物与疗效观察了解药物主要的药理药效及时、果断处理并发症围术期监测有关问题ECG：观察波形（血流动力学剧烈波动时）CVP：常用于危重、心