急诊腹痛的诊治思路课件

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1、席智杰中医骨伤专业急性腹痛待查病例讨论2011年1月26日1个思考病例【现病史】患者7小时前无明显诱因下出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性，无恶心呕吐，无腹泻，无发热寒战，至我院急诊就诊，急查血常规基本正常；血生化：葡萄糖111.30mmol/L↑；CK－MB30U/L↑；乳酸脱氢酶257U/L↑；肌钙蛋白I0.07ng/ml↑；腹部B超：肝内回声改变。脾稍厚。上腹部CT：左肾略小，左肾上极小囊样改变伴钙化。经抗感染解痉补液等治疗，患者腹痛不减，下午复查血常规：白细胞计数16.4×10^9/L↑；嗜中性粒细

2、胞%87.9%↑；葡萄糖14.70mmol/L↑。由急诊拟“腹痛待查”收治入我病区我科，进一步治疗。刻下：患者神清，精神差，胃纳差，二便不调，夜寐不安【主诉】腹部疼痛7小时姓名：王××性别：女性年龄：92岁职业：退休工人【既往史】否认传染病史，预防接种史不详，否认手术外伤史，否认糖尿病史。有多年风湿性心脏病及心房颤动病史【过敏史】否认食物及药物过敏史【个人史】出生原籍，工作环境良好，无明显职业危害，无烟酒嗜好【婚育史及月经史】患者正常年龄婚配，配偶体健，子女体健【家族史】否认有家族疾病遗传史辅助检查（

3、11.30）血常规基本正常；血生化：葡萄糖111.30mmol/L；CK－MB30U/L；乳酸脱氢酶257U/L；肌钙蛋白I0.07ng/ml；腹部B超：肝内回声改变。脾稍厚上腹部CT：左肾略小，左肾上极小囊样改变伴钙化。下午复查血常规：白细胞计数16.4×10^9/L；嗜中性粒细胞%87.9%；葡萄糖14.70mmol/L查体T：37.0℃P：80次/分R：20次/分BP：120/70mmHg【本科情况】腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型和胃肠蠕动波，腹软，全腹广泛压痛，以右下腹为最严重，无肌卫、肌紧

4、张，无反跳痛，未及包块，肝、脾肋下未及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音较弱诊断1.腹痛待查2.风湿性心脏病3.心房颤动4.心功能衰竭鉴别诊断1.腹型癫痫：本病可有腹痛，呕吐等不适，此病患者既往无癫痫史，但患者目前该病可能性小，需进一步排除其他疾病后明确。2.肠梗阻：该病可有腹痛呕吐等症状，但常伴腹胀和停止排气排便，与患者不符。腹部CT亦不支持该诊断，故该病可能性不大。3.右侧卵巢囊肿扭转：该患者为女性，有腹痛、呕吐等，下腹部压痛，故考虑该病，但患者右下腹未及肿物，该病可能性小。有待于盆腔CT及

5、B超鉴别。病情变化2010年11月30日15:06:24经急诊入院。入院后予强痛定止痛，患者腹痛稍缓，CT提示：腹腔积液，盆腔积液。子宫内结节状影伴钙化。两下肺慢支表现。心脏增大，心包积液19:30患者腹痛加重，腹胀，大便一日未解，直肠指检：触及宿便。予胃肠减压——略带咖啡色,腹痛腹胀稍缓23:30患者腹痛再次加重，再予强痛定止痛，患者痛不减，请妇科急会诊，会诊意见：子宫及附件未见明显异常12:00再次急查腹部CT：胆囊炎；左肾略小，左肾上极小略高密度囊样改变伴钙化。腹腔积液，盆腔积液。子宫内结节状影

6、伴钙化。两下肺慢支表现。心脏增大，心包积液两下肺慢支表现心脏增大少量心包积液腹腔积液胆囊增大左肾囊肿胃管留置中盆腔积液如何明确诊断进一步治疗直肠指检：触及宿便胃肠减压——略带咖啡色影像学检查结果:有腹腔、盆腔积液，胆囊增大，心包积液，两肺慢支、左肾囊肿妇科会诊：未见子宫及附件明显异常什么原因导致的腹痛?进一步做什么检查如何治疗？腹穿还是剖腹探查？立即剖腹探查还是继续观察治疗？告知患者及家属做好心理准备，准备剖腹探查，否则可能有生命危险。家属考虑患者92岁高龄，先行观察，但患者腹痛一直没有缓解06:00

7、患者腹痛未缓解，家属同意开腹探查术前评估：患者目前身体状况是否可以接受手术：患者病史中无手术禁忌性疾病，现一般情况可，营养状况，心肺功能，目前身体状况可以接受手术。手术指征：患者腹痛急性发作>6小时，经止痛治疗未见好转，有急诊手术指征07:00剖腹探查术中所见术中探查腹腔恶臭，发现全部回肠和部分空肠，回盲部，升结肠色黑，肠壁变薄、塌陷，无血管搏动，无肠蠕动，胆囊肿胀，色暗黑，张力高。腹腔内有腹水，呈粪汁水样，有恶臭。术中请患者家属上台观看，并告知患者家属病情，该患者由于高龄，风湿性心脏病，肠系膜多处血

8、栓栓塞导致多处脏器缺血坏死无法救治，患者家属表示理解，并同意停止手术冲洗腹腔，放置负吸引流一根，依次关腹术中诊断：1.肠系膜栓塞伴广泛小肠，结肠坏死2.心功能衰竭3.风湿性心脏病4.心房扑动5.胆囊坏疽急性腹痛的诊治思路腹痛的传导通路脊神经元中的A、B纤维——有髓鞘、分布于皮肤、骨骼和肌肉脊神经元中的C纤维——无髓鞘、分布于平滑肌一.内脏性腹痛C神经纤维传导;始于胃、肝、胆的神经冲动-------T6-9；始于小肠的神经冲动-------------T9