(临床医学)急诊腹痛的诊治思路-授

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1、急诊腹痛的诊疗病例1、汽车司机王某，由于工作缘故，吃饭无规律，饱一顿，饥一顿，几年前落下了一个老毛病：胃溃疡。他每次犯病时吃下几片胃痛片，就能止痛。一天，王某下班回家吃饭，饭后半小时突发右上腹疼痛，且疼痛部位慢慢扩展到右肩背部，还呕吐了2次。妻子想，丈夫准是老毛病又犯了，按照惯例，拿出平时常吃的几种胃药给丈夫服下。但不知道怎么回事，这次王某的疼痛始终未见缓解。一直折腾到半夜，又加服了一次药，仍毫无效果。王某辗转一夜难以入睡。第二天清晨，妻子看到丈夫疼痛不仅未减轻，反而出现发热、怕冷，感到事情有点不妙，急忙将其送到

2、医院就诊。医生询问了病史并做B超检查，发现王某胆囊肿大，囊壁增厚，内有数个大小不等的结石，其中有一个结石嵌顿于胆囊颈部，确诊为胆结石伴急性胆囊炎。医生嘱其立即住院进行胆囊切除术。一星期后，王某痊愈出院。容易误诊：急性胆囊炎当成胃溃疡。例2、高级工程师李某，在某研究所工作，即将退休。以往有胆结石病史，时有右上腹疼痛，服一些消炎利胆药后多可缓解。有一天，李某吃过早饭，正准备去上班，不料右上腹出现绞痛。丈夫劝她上医院看看，可李某自以为老毛病复发，连服了消炎利胆药3次，但疼痛仍未减轻，于是自行禁食。到了半夜，又出现了新病

3、情：除了右上腹疼痛外，还出现腰部一圈疼痛及后腰痛，同时伴有恶心、呕吐。全家人顿感问题严重，强行送她到医院就诊。医生检查后确诊为胆石症伴急性胆源性胰腺炎。由于没有及时治疗，病情急剧转变为重症胰腺炎。经过抢救和手术，李某才保住了性命。容易误诊：右上腹绞痛原来是胰腺炎。一、机制：内脏性腹痛：平滑肌痉挛躯体性腹痛：壁层腹膜刺激引起牵涉痛：内脏疼痛牵涉腹痛的神经传导通路脊神经元C神经纤维传导A、B神经纤维传导可伴植物神经症状始于胃、肝、胆的神经冲动---T6-9始于小肠的神经冲动--T9-10始于右半结肠肾、输尿管--T1

4、1-12始于左半结--L1,S1-3疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起1、内脏性腹痛特点:*起病缓，疼痛感模糊，定位不明确，范围广；*多伴恶心、呕吐、冷汗等自主神经兴奋症状；*无腹膜刺激征；*有基础疾病的实验室证据。特点2、躯体性腹痛特点:*起病急，程度重，持续剧烈痛;*定位明确，随体位、咳嗽变化加重；*腹膜刺激征阳性。3、牵涉痛特点:*程度重,剧烈;*定位明确;*压痛,肌紧张,感觉过敏多种机制混合例：阑尾炎特点二、临床表现1、部位：一般腹痛的部位是脏器病变所在。广泛腹痛多见于腹膜炎（结核性、恶性肿瘤转移）；不定部位

5、多见于内科性腹痛。阑尾炎----转移性右下腹痛网膜回肠炎---中上腹/脐周胆道病变----右肩背部放射胰腺炎—左腰部放射肾绞痛—会阴放射4123腹痛示意图2、性质、程度：阵发性剑突下钻顶样痛：蛔虫钻胆3上腹部阵发性绞痛，展转不安：胆绞痛52左中上腹部持续性伴阵发性剧痛：胰腺炎持续广泛性剧痛伴腹膜刺激征：弥漫性腹膜炎4持续而广泛刀割样剧烈疼痛：胃肠穿孔13、诱因及缓解因素：•暴饮暴食：胆囊炎、胰腺炎•体位•外力作用：内脏破裂4、时间特点：活动后突发：肠扭转；进食后突发：肠套叠。5、伴随症状寒战高热、腹痛、黄疸（c

6、harcot三联征）：胆道感染血尿：尿路结石休克：肝脾破裂、心肌梗塞。急性腹痛是临床常见的一种症状，是机体受到外来或内在刺激后产生的腹部不良知觉体验，具有起病急，病情重和变化快的临床特点，涉及内、外、妇、儿各科，临床统称为“急腹症”。急性腹痛起病急、症状重、变化快急性腹痛急性腹痛诊断流程腹痛生命体征全身状况病史/体征腹腔疾病腹腔外疾病参见腹痛分区心肺症状/体征呼吸气味（心电图、胸片）（糖尿病酸中毒）皮肤表现神经系统1、胸腔内脏器病变致牵涉痛：内脏的病变引起与该内脏有一定距离，体表区域产生感觉过敏或疼痛。分类伴发症

7、状恶心、呕吐：腹痛后出现--肠梗阻伴全身不适--感染、中毒排便：无排便、排气--肠梗阻；多日无排便--便秘；里急后重、脓血便--结肠炎症；血便--肿瘤、缺血性肠炎（老人）；频繁便意--盆腔刺激发热：腹腔感染或全身性疾病尿频、尿急：泌尿系感染咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变心律不齐：心肌供血不足肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持续性腹痛，呼吸时加剧，限制呼吸减轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛。心绞痛、心肌梗死不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗史，和腹部按压无关，E

8、CG和心肌酶可帮助诊断。胃肠型急性心肌梗死发生急性心肌梗死时使膈神经受刺激而出现胃肠道症状，表现为恶心、呕吐，还可以引起肠系膜动脉供血不足导致腹痛等，刺激迷走神经时还会使病人产生上腹疼痛，掩盖了心前区疼痛。主动脉夹层主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者。急性右心衰肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有