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1、冠心病等危症的强化降脂解放军福州总医院心内科罗助荣9/8/20211强化降脂概念提出的背景强化降脂的适合人群及临床谱糖尿病：冠心病的“等危症”糖尿病强化降脂的循证医学强化降脂的合理剂量总结强化降脂的六点建议主要内容9/8/20212强化降脂概念提出的背景9/8/202134S研究揭开他汀治疗的序幕他汀革命时代到来他汀成为冠心病预防的重要药物他汀的试验硕果累累,证据令人信服强化降脂成为高危人群不可阻挡潮流9/8/20214强化降脂概念的提出已经有数年时间,其理念也已深入人心。然而,随着多项大规模研究结果的陆续公布,血
2、脂治疗指南的快速更新,强化降脂的内涵却在不断变化,以至于许多问题让医生有时感到困惑。强化降脂的目标人群是谁?血脂降到多低合适?应该采取何种强化降脂的措施?LDL-C降得更低是否更好?使用大剂量他汀是否安全?9/8/20215强化降脂概念及目标人群9/8/20216什么是强化降脂？所谓强化降脂大力度降低脂质高危患者LDL-C降至<100mg/dl极高危患者LDL-C<70mg/dl高危或中等高危患者LDL-C水平降低30%~40%9/8/20217ATPⅢ指南依据患者的心血管危险程度,将患者分为冠心病高危(其中包括极
3、高危)、中等高危、中等危险和低危人群,其中高危和中等高危患者应考虑强化降脂。高危人群包括冠心病、糖尿病、症状性颈动脉病、腹主动脉瘤、周围动脉疾病或具有≥2个危险因素(Framingham10年冠心病危险评分>20%)的患者。极高危患者,即在确诊的动脉粥样硬化心血管疾病基础上,具有下列情况之一者(①多个危险因素如糖尿病;②严重和控制不良的危险因素如吸烟;③代谢综合征;④急性冠脉综合征)强化降脂目标人群？9/8/20218急性冠脉综合征患者（STAMI、NSTAMI、UAP）明确陈旧MI稳定心绞痛冠脉造影提示多支弥漫
4、病变PCI术CABG术糖尿病患者（SCA发现：多支弥漫小血管长病变）多种危险因素并存（吸烟、高血压、高脂、高龄等）代谢综合征多处外周动脉粥样硬化，尤其颈动脉斑块强化降脂的适合人群及临床谱9/8/20219糖尿病：冠心病的"等危症"9/8/202110糖尿病是冠心病等危症至少有5个证据(1)1998年资料:糖尿病患者心肌梗死(心梗)后5年病死率高达50%,无糖尿病者仅是其一半；(2)2002年发现,有糖尿病兼有心梗病史者再发心梗或者心血管病病死率为54%。无糖尿病但有心梗病史者为18.8%；(3)2002年文献称,
5、人群7年随访出现首发心梗或死亡的患病率,在糖尿病患者为20%,而无糖尿病者为3.5%。(4)2003年资料:经过7年随访发现,既往不存在心脏异常表现的糖尿病患者心血管病的病死率,相同于既往发生过心梗但无糖尿病者。（5）心血管专科门诊中，约有20%的冠心病患者同时患有糖尿病。9/8/202111糖尿病合并冠心病危险更大糖尿病合并冠心病时往往病情较重，治疗较为困难，死亡率较高。糖尿病合并冠心病者常有多条冠状动脉粥样硬化，且血管狭窄程度也较重。糖尿病神经性病变，患者的神经末梢受损时，痛觉不敏感，引起无痛性心肌梗塞的高发生
6、率。9/8/202112糖尿病合并冠心病血管病变特征9/8/2021139/8/2021149/8/202115典型病例9/8/202116糖尿病患者强化治疗是否比一般治疗获益更多?9/8/202117糖尿病患者是一类特殊人群,血脂谱有其固有的特点。2型糖尿病患者的血脂异常以HDL-C降低和甘油三酯升高为主要特点,而LDL-C可以保持正常,但小而密的LDL-C和氧化型LDL-C增多。9/8/2021189/8/2021199/8/202120糖尿病患者血脂异常的防治策略是什么?9/8/2021219/8/20212
7、2糖尿病强化降脂循证医学9/8/2021239/8/2021249/8/2021259/8/2021269/8/2021279/8/2021289/8/2021299/8/2021309/8/2021319/8/2021329/8/2021339/8/2021349/8/2021359/8/202136强化降脂的目标越低越好吗?9/8/2021379/8/2021389/8/2021399/8/202140近期的HPS研究和PROVETIT-TIMI22研究却表明,冠心病或ACS患者LDL-C降至100mg/dl以
8、下,心血管事件仍然进一步减少,降幅分别为22%和16%,甚至低于70mg/dl还可得到明显益处。TNT研究 和IDEAL研究强化将冠心病高危患者的LDL-C降至70mg/dl以下。NCEP指南专家委员会将综合新证据,包括近期发表的TNT和IDEAL,把2004年NCEPATPⅢ报告建议的治疗性选择充分采纳,列为正式推荐(IA级),即将极高危患者(即使基线LD
