安徽省新护理文书书写规范课件

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1、新护理文书书写规范护理部李桃云2013年12月12日安徽省新护理文书书写规范1、入院护理评估单2、生活自理能力评估单（ADL）3、围手术期护理记录4、患者转科交接记录5、Breden压疮风险评估单6、Morse跌倒/坠床风险评估单7、管道滑脱危险因素评估单8、内科住院患者护理评估单9、外科住院患者护理评估单10、危重患者护理记录单11、输血护理记录单普通护理文书安徽省新护理文书书写规范1、产科入院患者护理评估单2、产科住院患者护理记录单3、产程观察护理记录单4、儿科入院护理评估单5、儿童压疮风险评估单6、儿童跌倒/坠床风险评估单7、新生儿入院患者护理评估单8、新生儿皮肤风险评估单9、新生儿2

2、4小时监护记录10、新生儿护理记录11、ICU、CCU患者护理记录单专科护理文书安徽省新护理文书书写规范1、血液净化中心血液透析记录单2、PIIC穿刺记录单3、急诊、危重病人抢救护理单4、（急诊、危重、一般）病人转运交接单5、手术护理记录单6、手术安全核查表7、医院介入手术护理记录单8、医院心脏介入手术记录单特殊科室护理文书安徽省新护理文书书写规范1、内科住院病人健康教育评价单2、外科住院病人健康教育评价单3、儿科住院病人健康教育评价单4、产科住院病人健康教育评价单健康教育评价单安徽省新护理文书书写规范1、入院告知书2、防跌倒/坠床告知书3、使用约束带告知书4、疼痛评分疼痛评分≦3分，每天评

3、估1次：15:00疼痛评分≧4分，每天评估2次：9:00、15:00疼痛经过医师处理后要在疼痛护理记录单上记录，并及时评价效果在体温图上表示。其他二、疼痛的分类㈠根据发展现状涉及疼痛诊疗项目1、急性疼痛：软组织及关节急性损伤疼痛，手术后疼痛，产科疼痛，急性带状疱疹疼痛，痛风；2、慢性疼痛：软组织及关节劳损性或退变疼痛，椎间盘源性疼痛，神经源性疼痛；3、顽固性疼痛：三叉神经痛，疱疹后遗神经痛，椎间盘突出症，顽固性头痛；4、癌性疼痛：晚期肿瘤痛，肿瘤转移痛；5、特殊疼痛类：血栓性脉管炎，顽固性心绞痛，特发性胸腹痛；6、相关学科疾病：早期视网膜血管栓塞，突发性耳聋，血管痉挛性疾病等。二、疼痛的分类

4、㈡疼痛程度1.微痛似痛非痛，常与其它感觉复合出现。如痒、酸麻、沉重、不适感等。2.轻痛疼痛局限，痛反应出现。3.甚痛疼痛较著，疼反应强烈。4.剧痛疼痛难忍，痛反应强烈。㈢疼痛性质1.钝痛、酸痛、胀痛、闷痛。2.锐痛、刺痛、切割痛、灼痛、绞痛㈣疼痛形式1.钻顶样痛。2.暴裂样痛。3.跳动样痛4.撕裂样痛。5.牵拉样痛。6.压扎样痛。三、癌性疼痛的主要发病原因（一）肿瘤自身引起疼痛1、肿瘤浸润骨组织：原发或继发肿瘤直接浸润骨组织和局部伤害感受器的激活；肿瘤压迫周围血管、软组织和神经组织；骨组织被破坏释放前列腺素。80%的原发骨肿瘤有明显疼痛。骨转移可分为局部骨转移或弥散性骨转移，疼痛的特点为持续

5、性胀痛、刺痛或刀割样痛等。如果压迫脊髓则是神经痛，临床治疗上区分伤害感受痛和神经痛非常重要，因后者用强效镇痛药也只能部分缓解。三、癌性疼痛的主要发病原因（一）肿瘤自身引起疼痛2、肿瘤侵犯内脏：肿瘤浸润内脏痛觉敏感的软组织、浆膜或包膜等；肿瘤浸润内脏血管会导致血管痉挛、闭塞；由于肿瘤压迫、阻塞导致内脏器官的坏死，其特点为持续加重的胀痛或绞痛，通常呈弥散性。三、癌性疼痛的主要发病原因（一）肿瘤自身引起疼痛3、肿瘤侵犯神经系统：由于肿瘤生长、压迫、浸润所引起的外周神经、神经根、脊髓或中枢神经系统损伤影响血液循环导致。疼痛大多为持续性烧灼样或针刺样疼痛，常伴有相应神经区域的感觉异常或运动障碍。约95

6、%患者脊髓受侵由于转移至脊椎或脊髓的原发或继发肿瘤引起脊髓受压导致脊髓压迫症。早期可表现为神经根痛或感觉障碍，还可见于腰椎间盘突出、脊椎结核、颈椎病等。三、癌性疼痛的主要发病原因（二）、肿瘤诊断和治疗引起的疼痛1、肿瘤诊断引起的疼痛：肿瘤在治疗诊断过程中也会引起一定程度的疼痛，如血标本的采集、腰穿、骨穿、血管造影、组织活检等。这种疼痛对肿瘤病人来说并不具有特异性，原因明确。2、肿瘤治疗引起的疼痛：临床表明几乎所有的抗肿瘤治疗都可引起疼痛。主要包括四个方面：手术治疗、放化疗和生物治疗。肿瘤治疗可引起疼痛综合征，常表现为急性疼痛，由于的神经损伤和肌肉结构三、癌性疼痛的主要发病原因（二）、肿瘤诊断

7、和治疗引起的疼痛的改变导致手术后疼痛的持续存在或原有疼痛的加重称术后疼痛综合征，对术后疼痛综合征若不积极处理，会发展为病变部位肌肉萎缩、功能障碍，影响患者的生存质量；由于放疗损伤神经、脊髓、导致臂丛、腰丛、骶丛纤维化、微循环障碍及脊髓的脱髓鞘病变或局部坏死导致放疗后疼痛；进行性神经损害也多伴有疼痛，造成感觉和运动神经障碍，并可出现传入神经阻滞性疼痛。三、癌性疼痛的主要发病原因（三）、非肿瘤病症的合并症若肿瘤患