急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识课件

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1、2009急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2010-11-18心病二病区定义肺栓塞（PE）肺血栓栓塞症（PTE）肺梗死（PI）大块肺栓塞次大块肺栓塞深静脉血栓形成（DVT）静脉血栓栓塞症（VTE）经济舱综合征流行病学目前国内缺乏准确的流行病学资料美国VTE年新发病例90万，死亡29万。欧盟VTE年新发病例150万，死亡54万。未经治疗的PTE病死率为25-30%，致死病例中60%被漏诊，只有7%得到及时和正确的治疗。危险因素-1易栓倾向危险因素-2获得性危险因素病理生理学血流动力学改变右心功能不全心室间相互作用呼吸功能血流动力学改变肺血管床面积减少25-30%肺动脉平均压轻度升高。减少3

2、0-40%肺动脉平均压≥30mmHg，右室平均压升高。减少40-50%肺动脉平均压≥40mmHg，右室充盈压升高，心指数（CI）下降。减少50-70%出现持续性肺动脉高压。减少＞85%可导致猝死。右心功能不全肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态决定是否发生右心功能不全的重要因素。BNP、TNI升高，提示预后较差。心室间相互作用右室扩张引起室间隔左移→左室舒末容积和充盈减少→心排血量减少→体循环血压下降冠脉供血减少及心肌缺血右室壁张力增加右冠供血减少右室肌氧耗增加心肌缺血，梗死，心源性休克甚至死亡呼吸功能气道阻力增加相对性肺泡低通气肺泡无效腔增大肺内分流呼吸功能改变致低氧血症和低CO2血症临床

3、表现症状：80%无症状；缺乏特异性。呼吸困难；晕厥；发绀；猝死。右心功能不全或缺氧见烦躁头晕，胸闷心悸，感染见咳嗽咯痰，高热。肺梗死三联症：胸痛（似心绞痛、胸膜炎），咯血，呼吸困难。少见仅20%。与心绞痛，脑卒中及肺炎鉴别。体征：呼吸频率（20），心率90，血压↓，发绀。肺内湿罗音，P2亢进或分裂，三尖瓣收缩期杂音，急性右心衰体征。DVT体征：患肢肿胀、疼痛、色素沉着，周径增粗。下肢周径测量方法：髌骨上缘以上15cm，髌骨下缘以下10cm。双侧相差＞1cm有意义。肺栓塞临床综合征实验室检查动脉血气分析血浆D-二聚体ECGUCG胸部X线平片下肢静脉检查CTPA放射性核素肺通气灌注扫描MRPA

4、肺动脉造影APTE诊断流程鉴别诊断急性心梗肺炎主动脉夹层心衰胸腔积液心源性休克APTE治疗根据病情严重程度制定治疗方案危险度分层；根据临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标记物（BNP、npro-BNP、TNI）进行评价一般治疗监测生命体征镇静止痛DVT患者绝对卧床，强抗凝（INR保持2.0左右），大便通畅，避免用力。动态监测心电图，动脉血气分析。呼吸循环支持治疗低氧血症：鼻导管吸氧，面罩吸氧。合并呼衰：鼻面罩或经气管插管机械通气。确诊后避免有创检查，以免抗凝溶栓治疗时局部大出血。右心功能不全、心排血量下降但血压无明显降低者，可给予扩张肺动脉药物及正性肌力药(多巴胺，多巴酚丁胺)，血压下降

5、可增大剂量或联合其他血管加压药物（正肾）；血管活性药达负荷量后持续静点维持，慎用体液负荷疗法，以加重右室扩张。抗凝治疗高度疑诊或确诊APTT患者应立即给予抗凝治疗肝素低分子肝素华法林其他新型抗凝血药普通肝素负荷量：2000-5000IU或80IU/kg静推，继以18IU/kg/h持续静滴。初始24h内，每4h监测APTT，调整用量，调整剂量后3小时复查APTT，使APTT达正常值的1.5-2.5倍。达稳定水平后，每日监测1次。注意发生血小板减少症（HIT）的可能性，第3-5天，第7-10天，第14天应复查PLT数量。2周后HIT的发生率明显降低。若PLT↓＞50%或＜10万者应停药。一般应

6、用至少5天。普通肝素剂量调整方法低分子肝素100IU/kg或1mg/kg,皮下注射，1-2次/日。有严重肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）者慎用，建议初始抗凝用普通肝素，其不经肾脏代谢。有严重出血倾向者，亦建议普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白中和。过度肥胖或孕妇应测血浆抗Xa因子活性，据以调整用量。HIT发生率低，疗程大于7天者，每2-3天复查一次血小板应用至少5天，大块肺栓塞或髂股静脉栓塞使用10天或更长。华法林初始应与低分子肝素联合，2.5-3mg/日，3-4天后监测INR，达2.0-3.0停用低分子肝素短期可消除PTE危险因素的患者，如服避孕药、短期制动、手术、创伤

7、者，抗凝3个月栓子来源不明者，抗凝6个月肿瘤合并APTE者，抗凝6个月，部分可长期。APTE合并DVT者，特发或合并凝血因子异常的DVT致APTE者，复发PTE或合并PTE性肺高压者均需长期抗凝。减药后的INR值推算公式INR下降=0.4+(3.1×华法林剂量减少的%)其他新型抗凝血药选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠利伐沙班目前仅批准用于骨科手术预防DVT，尚无治疗PTE经验。利伐沙班片10mgPoQd,止血后6-10h开