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1、药物性肾损害扬州市第一人民医院肾内科陈铖2016-03-20肾脏是药物代谢和排泌的重要器官，它血流丰富占心输出量25%，当血液中存在肾毒性物质时，肾脏极易受损害。国外一项多中心的调查结果，有18.3%的急性肾衰与药物损害有关。国内的研究结果，有15.1%的急性肾衰与药物损害有关。多为急性肾小管坏死或急性间质性肾炎。由于临床病理的表现变化差异很大，真正的发生率很难评估。一.引起肾损害的常见药物抗生素NSAID和止痛药ACEI造影剂抗肿瘤药含马兜铃酸类中药免疫抑制剂其他引起肾损害的常见药物抗生素氨基糖甙类：新霉素，庆大霉素，妥布霉素头孢菌素类：头孢噻啶，头孢噻吩，头孢唑啉等青霉
2、素类：氨苄西林，青霉素G等磺胺类：磺胺嘧啶，磺胺甲基异噁唑等其他：利福平，万古霉素，二性霉素B等抗生素氨基糖甙类是肾毒性最大的一类抗生素肾毒性与用药时间剂量有关一般于用药5-7天起病,7-10天时最强尿低分子蛋白及溶酶体酶排出增加非少尿急性肾功能衰竭最常见,伴肾性失钾和失镁及有其引起的低钾和低镁血症个别表现为少尿型ARF往往有高龄,脱水,合用其他肾毒性药物,原有肝肾疾病和缺钾等危险因素少数病例可有类似范可尼综合征的表现抗生素β内酰胺类本身无明显肾毒性,主要引起过敏性间质性肾炎及由其所致的ARF严重程度与药物剂量无关临床表现轻重不一,潜伏期2天至数周,起病突然表现为血尿轻中度
3、蛋白尿无菌性白细胞尿部分病人有少尿或非少尿型ARF,伴全身过敏症状:发热，皮疹，关节痛等尿沉渣涂片染色可见大量嗜酸性粒细胞,外周血嗜酸性粒细胞增多,血IgE升高，病理表现为急性间质性肾炎.NSAID和止痛药肾乳头坏死最常见,约占90%.慢性肾乳头坏死早期临床表现轻微.甚至无临床症状,随病情进展出现夜尿增多和尿浓缩功能下降,失钠性肾病,肾小管性酸中毒(RTA),半数以上患者有无菌性脓尿.蛋白尿常为轻至中度,罕有>2g/d,偶有坏死肾乳头脱落,可出现血尿,如出现嵌顿则可有肾绞痛,常伴肾功能突然下降.急性肾乳头坏死表现为突发性肉眼血尿,肾绞痛及严重氮质血症.NSAID和止痛药NS
4、AID所致间质性肾炎的特点:⑴多见于老年患者⑵用药后数月发生⑶>80%患者有大量蛋白尿达肾病综合征水平伴ARF⑷大多数有血尿⑸全身无明显过敏症状,很少有嗜酸性粒细胞增多和嗜酸性粒细胞尿⑹肾组织学检查,肾小球正常,间质炎症改变.NSAID引起的单纯ARF并不常见,但在老年合并肝肾疾病或血容量不足等情况下,ARF的发生率可明显升高.表现为用药几天后出现少尿与肾功能水平不符的血钾增高,多无蛋白尿ACEIACEI肾损害的发生往往与临床医师未能严格掌握用药指征及未及时发现潜在危险因素，包括肾动脉狭窄或血栓形成，多囊肾，心衰，合用利尿剂等有关临床表现为无症状性血肌酐升高（升高幅度>10
5、0μmol/L），内生肌酐清除率及肾小球滤过率（GFR）降低，可有少尿或无尿。部分患者表现为急性过敏性间质性肾炎肾病综合征多见于应用卡托普利的患者，肾组织学检查示膜性肾病，这可能与其侧链上的巯基有关造影剂造影剂肾病的发生率高达70%，原有肾脏病，老年，血容量不足以及大剂量造影剂在短期内反复注射的患者，发生率更高临床表现为一过性蛋白尿，尿酶升高，尿比重和尿渗透压下降ARF，其中80%为非少尿型。停药后肾功能大多能恢复，合并以上因素的患者可呈不可逆慢性肾衰抗肿瘤药顺氯氨铂是最为常见的治肿瘤的药物可降低GFR，且呈剂量依赖性肾衰常在用药3-5天后出现，可有蛋白尿，糖尿，酶尿，少数
6、患者有尿钠，磷酸盐排泄增多低血镁亦是常见改变，尤其合并增加尿镁排出药物如庆大霉素或其他化疗药物抗肿瘤药丝裂霉素C主治泌尿系统及消化系统肿瘤单次静脉注射可诱发ATN肾衰常出现于治疗后期，伴微血管性溶血性贫血病理表现为血栓性微血管病变，伴肾小球和间质血管内纤维丝沉积，肾小球硬化，坏死和间质纤维化。这些改变类似溶血性尿毒症综合征，免疫吸附治疗效果较好含马兜铃酸类中药关木通，防己，马兜铃，天仙藤，青木香，寻骨风等马兜铃酸肾病包括三种类型：①急性马兜铃酸肾病；②慢性马兜铃酸肾病；③肾小管功能障碍型马兜铃酸肾病常见引起肾损害的药物抗生素氨基糖甙类；新霉素，庆大霉素，妥布霉素头孢菌素类：
7、头孢噻啶，头孢噻吩，头孢唑啉等青霉素类：氨苄西林，青霉素G等四环素类：过期四环素，去甲金霉素磺胺类：磺胺嘧啶，磺胺甲基异噁唑等其他：利福平，万古霉素，二性霉素B等非类固醇抗炎药（NSAID）和止痛药NSAID：吲哚美辛，舒林酸，托美丁，布洛芬，萘普生等止痛药：非那西丁氨基比林，对乙酰氨基酚，阿斯匹林，保泰松，安乃近等常见引起肾损害的药物免疫抑制剂：环磷酰胺，环孢素A，FK-506等抗肿瘤药：丝裂霉素C，顺铂，甲氨喋呤，链佐星ACEI：卡托普利，依那普利等其他：利尿剂：氨苯蝶啶，依他尼酸（利尿酸）。呋噻米（速尿）脱水
