特殊纤维支气管镜诊疗术麻醉与监测

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1、特殊纤维支气管镜诊疗术麻醉与监测监测下的麻醉管理技术(MonitoredanesthesiacareMAC)患者接受局部、区域麻醉或未麻醉时麻醉医师提供监测与镇静(镇痛)的技术MAC内容术前评估与准备麻醉计划监测镇静与镇痛药物使用抢救设施与药品随时处理紧急情况特殊纤维支气管镜诊疗术气管或支气管狭窄检查术气管或支气管内支架放置术气管异物取出术气道内肿瘤烧灼术肺灌洗术小儿纤维支气管镜诊疗术麻醉处理原则麻醉前解除紧张恐惧心理麻醉前充分了解重要脏器功能状态合理选择麻醉方法和药物麻醉适度,与手术要求一致防御性呼吸反射咳嗽反射喉反射插管反射迷走神经参与屏气、呛咳、喉痉挛、

2、支气管痉挛呼吸抑制、低氧血症、高碳酸血症心血管反应气管支气管损伤心理伤害有关生理反射麻醉前评估主要脏器功能状态过去麻醉史用药情况最后一次进食时间和食物性质吸烟饮酒史麻醉前准备麻醉前禁食:禁固体食物8小时禁水2小时麻醉前用药:阿托品0.01mg/kgim咪唑安定0.05~0.07mg/kgim哌替啶0.5~1mg/kgim选择清除半衰期短，对血压影响小的药物围术期监测通气:胸廓动度、呼吸频率、听诊、呼吸囊运动呼末二氧化碳监测氧合:脉搏氧饱和度循环:ECG、HR、NIBP镇静水平:Ramsay评分急救设施配备；静脉通路麻醉用药利多卡因起效快、弥散广、穿透性强血管扩张不明显极少过敏反应5m

3、in起效，维持药效15~30min总量可达67mg/kg理想静脉麻醉药•高度水溶性稳定无刺激•起效快平稳无兴奋现象•无高敏反应•对呼吸循环无抑制•体内代谢快•代谢物无活性无蓄积•恢复快无副作用•亚麻醉水平有镇痛作用咪唑安定（Midazolam）1979年合成唯一的水溶性苯二氮卓类药亲脂性物质，生理状态下，迅速透过血脑屏障局部刺激轻咪唑安定（Midazolam）分布半衰期0.30±0.24h消除半衰期2.1±0.8h稳态分布容积0.68±0.15L/kg血浆清除率350ml/min体内过程口服、肌注、灌肠吸收迅速而完全肝的首过效应大，生物利用度有限清除率为肝血流的1/3受肝灌注的影响

4、主要经肝微粒体氧化代谢代谢物以葡萄糖醛酸结合物从尿排出12h排出35~43%24h达90%咪唑安定催眠、抗焦虑、解痉、中枢性肌松、顺行性遗忘药效强度是安定的1.5~2.0倍作用时间是安定的1/10无镇痛作用与BZ受体结合增加γ–氨基丁酸的效应BZ受体被咪唑安定结合20~30%抗焦虑作用25~50%镇静作用60~90%催眠作用咪唑安定血药浓度40ng/ml出现中枢抑制效应80ng/ml呈现催眠作用100~200ng/ml出现最大效应400ng/ml呈现稳定麻醉状态咪唑安定对呼吸抑制随剂量增加而明显0.075mg/kgCO2通气反应无抑制0.15mg/kg时CO2通气反应从2.1±0.2

5、L/min/mmHg降到1.4±0.1L/min/mmHg30s匀速静注咪唑安定0.28mg/kg呼吸停顿60s37.5%0.40mg/kg呼吸停顿60s31.5%潮气量和呼吸频率明显下降pHa下降PaCO2升高注药后30min监测指标未恢复COPD患者静注0.2mg/kg后CO2通气反应最大抑制时间比普通患者快(2.0min和3.5min)CO2反应曲线恢复到对照水平比普通患者长两倍咪唑安定0.15mg/kg15s静注SBP5%↓DBP10%↓HR18%↑冠心病患者给予0.2~0.3mg/kg心脏指数和左右心充盈压不变外周阻力下降15~33%匀速静注咪唑安定0.28mg/kgMAP

6、20.0%↓HR6.3%↓0.40mg/kgMAP22.8%↓HR8.7%↓有作者认为咪唑安定0.30mg/kg对循环影响与硫贲妥钠3~4mg/kg相似咪唑安定引起血流动力学改变与血中E和NE水平下降有关一般以外周阻力下降为主可降低心脏前负荷个别引起外周血管急性扩张血压骤降和急性循环虚脱异丙酚（Propofol)1985年Rolly临床麻醉诱导报告1987年NewmanICU镇静报告FDA批准用于临床麻醉（1989年）批准用于ICU镇静（1993年）异丙酚快效、短效静脉全麻药--前途广阔不溶于水液状乳剂，可象水剂一样容易注射为等渗溶液，用前摇匀不与其他药、液混注不宜冰冻保存药代动力学

7、符合三室模型分布半衰期2～3min消除半衰期44～52min终末半衰期100～670min血浆蛋白结合率98%分布容积300～770L清除率1.6～2.3L/min达到稳态血药浓度时停止输注10min时血药浓度下降50~60%60min时血药浓度降低60~85%1~2h后随终末半衰期下降终末半衰期长表明药物需分布到浅表组织室才被代谢残余药物无临床作用体内过程强亲脂性，迅速而广泛地分布继而渐进入血流灌注缺乏室最终从血流灌注缺乏室回流至血中消除清除率超过肝血流