附录a资料性附录疑似医院感染病例个案调查

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1、附录A（资料性附录）(疑似)医院感染病例个案调查A.1一般情况A.1.1患者姓名：家长姓名（若是儿童，请填写）：A.1.2患者ID:A.1.3性别：□男□女A.1.4年龄：岁（月）A.2发现/报告情况A.2.1发病序号：A.2.2发生感染时所在科室：A.2.3曾住过科室：A.2.4发病日期：年月日A.2.5发现时间：年月日A.2.6感染诊断及部位：A.3发病与就诊经过A.3.1入院日期：年月日A.3.2可能的感染原因：A.3.3原发疾病：A.4临床表现A.4.1临床症状：A.4.2临床体征：A.4.3微生物送检结果及日期：A.5高

2、危因素及暴露情况A.5.1病室环境：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类A.5.2医护情况：主管护士日常护理护士主管医生每次接触患者前后洗手或使用快速手消毒剂□是□否医务人员出勤情况A.5.3周围患者是否有类似临床症状、体征□是□否A.5.4患者接触的相关医疗器械：使用前后□消毒□灭菌A.5.5近期环境抽查结果：空气：物表：工作人员手：A.5.6有无可疑的使用中消毒液：批号：A.5.7有无可疑的静脉注射液体：批号：A.5.8本组共有患者例，本患者为第例，患者感染源可能来自：□患者自身□其他患者□医务人员□医疗器械□医院环境□食物□药物□探视者□陪护

3、者□感染源不明□其它A.5.9患者易感因素的调查见表A.1。表A.1患者易感因素手术名称：急诊：是□否□手术日期：参与手术人员：手术持续时间：小时分手术植入物：有口无口手术切口类型：清洁□清洁—污染□污染□感染口麻醉(ASA)评分I级□Ⅱ级□Ⅲ级□IV级□V级□麻醉：全麻□硬膜外麻□腰麻□糖尿病□免疫缺陷□泌尿道插管□时间（）肿瘤□免疫抑制剂□动静脉插管□时间（）昏迷□低蛋白血症□引流管部位（）时间（）肝硬化□WBC﹤1.5×109/L□激素及使用方法（）放疗□、化疗□气管切开□是□否时间（）上呼吸机□是□否时间（）哮喘□冠心病□

4、肾病□慢性支气管炎□其它慢性肺部疾病□其它慢性疾病□A.6患者生活习惯、既往健康史A.6.1饭前洗手：□每次均洗手□偶尔洗手□从不洗手□其它A.6.2本次感染前是否有其它部位感染□是□否，感染部位：A.7患者发病前抗菌药物应用情况品种：药品名称：天数/使用起止日期A.8实验室检查A.8.1感染相关指标：血常规：；CRP:;PCT:;其他：A.8.2血清学和病原学检测的调查见表A.2。表A.2血清学和病原学检测标本类型采样时间检测项目检测方法检测单位结果注：标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物等与该感染相关的临床标本A.9转

5、归与最终诊断情况A.9.1最终诊断：□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□排除：A.9.2诊断单位：A.9.3转归：□痊愈，出院日期：月日死亡，死亡日期：月日死亡原因：□其它A.10其他需记载事项可根据实际情况增加或减少个案表内容，例如：若怀疑与麻醉剂、消毒剂有关，应记录麻醉剂、消毒剂的相关信息，以及封存剩余麻醉剂、消毒剂进行检测的后续情况；若怀疑与植入物有关，应记录植入物以及对同批号植入物进行检测的相关信息；若怀疑与消毒供应中心（CSSD）处置有关，则应追溯相关信息等。A.11调查单位、人员和时间A.11.1调查单位：A.11.2

6、调查者签名：A.11.3调查时间：月日——月日附录B（资料性附录）常见部位医院感染暴发的常见病原菌常见部位医院感染暴发的常见病原菌见表B.1。表B.1常见部位医院感染暴发的常见病原菌部位常见病原菌下呼吸道铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、白假丝酵母菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌胃肠道沙门菌属（德尔卑沙门菌、乙型伤寒沙门菌、斯坦利沙门菌、鼠伤寒沙门菌、猪霍乱沙门菌、C群伤寒沙门菌、布洛兰沙门菌）、大肠埃希菌、志贺菌属、耶尔森菌属、难辨梭状芽胞杆菌、轮状病毒、诺如病毒、柯萨奇病毒血液系统丙型肝炎病

7、毒、艾滋病病毒、乙型肝炎病毒、大肠埃希菌、白假丝酵母菌、凝固酶阴性葡萄球菌某些种、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、肠球菌属、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌手术部位龟分枝杆菌等非结核分枝杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、凝固酶阴性葡萄球菌某些种、粪肠球菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌眼部流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、化脓链球菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌某些种皮肤软组织金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、阴沟肠杆菌、白假丝酵母菌、鲍曼不动杆菌、粪肠球菌泌尿道大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、

8、产气肠杆菌、白假丝酵母菌、粪肠球菌、屎肠球菌、热带假丝酵母菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌中枢神经系统大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门菌属、弯曲菌属、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌某些种、铜绿假单胞菌附录C（资料性附录）常见医院感染暴发