机械通气的负面效应

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1、第三只眼睛看机械通气——机械通气的负面效应机械通气的目的（一）机械通气的生理目的1.支持或维护肺部的气体交换：①维持正常肺泡通气，使PaCO２和pH保持在正常范围。*例外:如降低颅内压可进行过度通气疗法。*急性或慢性呼衰时，可允许PaCO２升高(允许性高碳酸血症)。②维持正常动脉血氧合，使PaO２、SaO２和CaO２保持在能接受的范围，SaO２>90%，PaO２>60mmHg。机械通气的目的2.增加肺容量：①在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分的扩张，以预防和治疗肺不张，并改善氧合和肺部顺应性。②增加功能残气量（FRC）：ARDS时使用PEEP维持和达到FRC的

2、增加。3.减少呼吸功：气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，机械通气可减轻呼吸功和呼吸肌群的负荷。机械通气的目的（二）机械通气的临床目的1.纠正低氧血症。2.治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性酸血症，*但不必要恢复PaCO２至正常范围。3.缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状。4.纠正呼吸肌群的疲劳。机械通气的目的（二）机械通气的临床目的5.手术麻醉过程中，ICU的某些操作和疾病的过程中，为安全使用镇静剂和/或神经肌肉阻断剂。6.降低全身或心肌的氧耗量：*如心原性休克时，当呼吸肌群或其它肌群的活动，损害了全身氧释放并使心脏的负荷增加，应

3、用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。7.降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭合性颅外伤，可使用机械通气进行过度通气来降低已升高的颅内压。机械通气的适应证（一）预防性通气治疗预防性通气治疗能减少呼吸功和氧耗量，从而减轻心肺功能负荷。指征：1.发生呼吸衰竭高度危险性的患者①长时间休克；②严重的颅外伤；③严重的COPD患者腹部手术后；④术后严重的败血症；⑤重大创伤后发生严重衰竭的患者。2.减轻心血管系统负荷①心脏术后；②心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后机械通气的适应证（二）治疗性通气治疗*出现呼吸衰竭表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸将停止或已停止、

4、意识障碍、循环功能不全时；*不能维持有效的自主呼吸，*近期内也不能恢复有效自主呼吸，*呼吸功能已受严重影响，可应用机械通气。负面效应人机对抗（1）患者呼吸中枢输出的敏感性增加增加化学感受器的刺激增加对通气的需求增加呼吸肌负荷疼痛、焦虑等精神因素与病人呼吸系统相关的异常人工气道故障气道痉挛分泌物增加或潴留并发气胸、肺水肿、肺栓塞或腹胀等。人机对抗（2）人机对抗（3）机械通气各环节出现异常脱机系统漏气通气回路故障供氧流量不足呼吸机本身支持不足（如通气激发、提供的吸气流速、潮气量、吸气压、呼吸机本身的通气阻力等）对气道和呼吸系统的影响气压伤容积伤萎陷伤生物伤与气道相关的

5、损伤通气过度不足呼吸机相关肺炎氧中毒呼吸机依赖上呼吸道堵塞肺不张气压伤气道压过高导致的张力性气胸、纵隔气肿（统称为肺泡外气体）平台压不宜超过30~40cmH2O肺泡和周围血管间隙的压力梯度增大，导致肺泡破裂，形成肺间质气肿气体沿支气管血管鞘进入纵隔，并沿其周边间隙进入皮下组织、心包、腹膜后和腹腔容积伤二十世纪90年代初，临床和实验研究均发现高容积通气均能产生高通透性肺水肿，而高压低容通气则无肺损伤发生，因此认为气压伤实质上为容积性肺损伤，其形成主要与过大的吸气末肺容积对肺泡上皮和血管内皮的过度牵拉有关常见表现气胸：肺大疱病人易出现纵隔气肿皮下气肿气腹腹膜后气肿动静脉气

6、体栓塞萎陷伤ALI或ARDS时，呼气末肺容积明显减小，肺泡和终末气道的周期性开闭可致肺表面活性物质大量损失，加重肺不张和肺水肿。同时，由于此时肺组织病变的不均一性，在局部扩张的肺泡和萎陷的肺泡之间产生很强的剪切力也可引起严重的肺损伤。肺生物伤气压伤、容积伤、萎陷伤均可激发肺的炎性反应在ALI的发展中起作用气胸机械通气患者并发气胸的临床表现张力性气胸：临床症状：气道压力升高（突然、进行性）低氧血症低血压或循环衰竭、呼吸窘迫体征：呼吸音胸部X片特点：皮下气肿捻发音X线皮下组织有不规则透光区纵膈气肿诊断困难，主要依靠X线严重者影响呼吸和循环功能呼吸机引起皮下或纵膈气肿病人已存

7、在胸膜破裂的因素胸部外伤特殊的检查和治疗呼吸机气压过高PEEP或PSV使用不当气管切开引起皮下或纵膈气肿气道密闭不佳皮肤缝合过紧气管切开切口过低纵膈软组织受损气管和邻近组织损伤气管食管瘘病因：气管切开直接损伤和气囊压迫表现：呼吸道与食道分泌物互通诊断：X线造影，纤支镜＋临床表现喉损伤多见于气管插管直接损伤，也可因气管切开损伤喉返神经引起主要表现为声音嘶哑、发音困难，严重者可因喉痉挛或喉堵塞而出现呼吸困难和缺氧过度通气诱发因素病人因素：缺氧、疼痛、精神紧张机械通气参数设置不合理诊断依据血气分析→PaCO2↓通气不足病人因素：分泌物排出不畅气