外总病例讨论补液

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1、外总病例讨论(有关体液治疗)病例讨论—机械性肠梗阻各种原因引起肠腔变狭小，使肠内容通过发生障碍。1.肠腔堵塞。2.肠管受压。3.肠管病变肠蠕动增加、肠管迅速膨胀→肠壁变薄、肠腔压力↑→肠壁血运障碍→缺氧、毛细血管通透性增加→血性和粪臭渗液→肠动脉血栓形成→肠管坏死、溃破穿孔机械性肠梗阻—病理生理改变1.体液丧失：1.不能进食、大量丢失胃肠液，使水分及电解质大量丢失。2.液体不能被吸收而潴留在肠腔内。3.肠壁水肿，血浆向肠壁、肠腔和腹腔渗出。丧失的体液多为碱性和中性+钠、钾离子的丢失>氯离子+低血容量、缺氧→酸性代谢物+缺水、少尿→代谢性酸中毒低钾：肠膨胀、肌无

2、力和心律失常机械性肠梗阻—临床表现1.腹痛阵发行绞痛2.呕吐梗阻部位越高，呕吐越早出现3.腹胀程度与梗阻部位有关4.肛门停止排气排便机械性肠梗阻—检查腹部（单纯性肠梗阻）视诊：肠型和蠕动波触诊：轻压痛叩诊：鼓音听诊：肠鸣音亢进，气过水音或金属音实验室检查：血、尿常规，红细胞压积，血气分析，血清电解质，肾功能X线检查（KUB）：肠管积气，液平面及气胀肠袢机械性肠梗阻—诊断诊断依据？病史，症状、体征，辅助检查最后诊断高位？低位？机械性？动力性？血运性？单纯性？狡窄性？完全性？不完全性？急性？慢性？患者男性，36岁．体重60Kg．因阵发性腹痛、呕吐并停止排气排便两天

3、，今晨拟肠梗阻收治。患者自前日晨腹痛开始即未进食，曾多次饮水、均引起呕吐，吐出物为食物，继而黄色混浊液体带臭味，昨天曾在当地医院静脉注射过50%葡萄糖40毫升。入院前排尿一次，深黄色，量约200毫升。查体精神萎靡，呼吸深快，眼下陷，舌面干燥，两旁有纵沟纹，皮肤弹性明显减退，血压12/9Kpa,脉率110次／分，体温37℃，心肺检查未发现异常。腹部普遍性膨隆，可见肠型及蠕动波，肠鸣音阵发性高亢。化验室检查血液PH7.30，PCO２４.76(正常值5.58~6.65)，血清钠122mmol/L,血清钾3.0mmol/L。住院后导尿吸出90ml深黄色尿液，未测比重，

4、酸性反应。住院后腹部平片发现梯形液面，小肠充气，即行胃肠减压、体液治疗。经上述处理症状好转，腹痛明显减轻，住院后至翌晨共排尿700ml，胃肠减压抽出300ml,静脉血PCO２5.62。思考题１、本例病人应考虑何种性质脱水？有否电解质紊乱及酸碱平衡失调？２、请设计住院后第一天的体液治疗方案：（１）补什么？（２）补多少？（３）怎样补？诊断低渗性脱水(中度)失代偿性代谢性酸中毒(中度)低钾血症低渗性脱水病因1、呕吐→食物(混有胃液)↘黄色混浊液体带臭味(胆汁、肠液)↓向体外丢失体液（等渗）2、腹部平片发现梯形液面→肠腔内丢失体液（等渗）3、曾多次饮水→只补（少量）水

5、而没补充电解质曾注射50%葡萄糖40ml↗▼低渗性脱水体征精神萎靡，眼下陷，舌面干燥，两旁有纵沟纹，皮肤弹性明显减退→（脱水）血压12/9Kpa↓↓,脉率110次／分↑↑→（血容量下降）辅助检查化验室检查：血清钠122mmol/L→（中度）(轻度缺纳<135mmol/L)(120mmol/L<中度缺钠<130mmol/L)(中度缺钠<120mmol/L)返回代谢性酸中毒一、病因呕吐→消化道丢失消化液（胆汁和腹部平片发现梯形液面↗肠液较多，为碱性）→HCO3-↓↓二、体征精神萎靡，呼吸深快三、辅助检查化验室检查：PH7.30，PCO２４.76(正常值5.58~6

6、.65)，尿：酸性反应　　　　（失代偿）返回低钾血症呕吐消化液丢失↘肠腔内消化液丢失→含钾经尿液丢失↗三、辅助检查化验室检查：血清钾3.0mmol/L返回补液1、累积损失量:需补充的钠量（mmol）=[血钠的正常值（mmol）-血钠测得值（mmol）]X60X0.6(142-122)×60×0.6=720mmol17mmolNa+=1gNaCl720mmol÷17mmol/g=42g当天补损失量的1/2即21克无论是生理盐水还是平衡液的Na+都是0.9%的，所以21÷0.9%=2333≈2500ml但这里不能全都是补NaCl,否则易高氯性酸中毒（书P25）应该

7、是用平衡液和葡萄糖盐溶液等２、额外损失量：无（胃肠减压的量算第二天的）３、当天生理需要量：4.5g的Na+，2000ml的水（5%~10%葡萄糖1500ml，5%GNS500ml）纠正酸中毒中度酸中毒：可补5%NaHCO3125ml轻度代谢性酸中毒（血浆HCO3-为16~18mmol/L）:消除病因再辅以补充液体、纠正缺水后，较轻的代谢性酸中毒常可自行纠正，不必应用碱性药物重症酸中毒（血浆HCO3-低于10mmol/L）：立即输液和用碱剂。临床上根据酸中毒严重程度，补给5%NaHCO3溶液首次剂量可100~250ml不等，用后2~4小时复查动脉血气分析和电解质

8、浓度。<书P33>补钾化验室检查：血清