肠外营养补液

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1、全肠外营养TPN一、历史与进展：20世纪60年代末静脉高营养(gntravenoushyperalimentation)。营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养（TissuespecificNutrent）、代谢调理(MetabolicIntervention)、氨基酸药理学(AminoAcidPharmacoloy)等方向进一步研究、发展。历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；如果现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同，所以不是临床医生知道

2、了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。二、应用全肠外营养(TPN)的准则：1、TPN适应症：①病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除＞70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。②大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。③中重度急性胰腺炎。④胃肠功能障碍引起的营养不良。⑤重度分解代谢病人，胃肠功能5~7天内不能恢复者，如＞50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。2、TPN相对适应症：①大手术：7~10天内不能从胃肠道获得足够营养。②中等度应激：7~10天内不能进食。③肠外瘘。④肠道炎性疾病。⑤妊娠剧吐，超过5~

3、7天。⑥需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前7~10天予TPN。⑦在7~10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。⑧炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。⑨大剂量化疗病人。3、应用TPN价值不大：①轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。②手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。③已证实不能治疗的病人。4、TPN禁忌症：①胃肠功能正常。②估计TPN少于5天。③需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。④病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。⑤血液动力学尚不稳定，如感染性休克，心源性休克等。三、营养物质的代谢：1、葡

4、萄糖：2-4g/(kg.d)①体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。②正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg.min。③≧100-150g/(kg.d)抑制糖异生，防止酮症。④为防止血糖过高，按1U胰岛素：4~6g葡萄糖配比加入。2、脂肪：1-1.5g/(kg.d)①供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。②禁食3天内不予以补充脂肪、蛋白质，3天以上补充。③品种：长链脂肪乳、中长链脂肪乳MCT/LCT、长链w-3脂肪乳（重症患者，可能有助于减轻炎症反应）。3、氨基酸：1-1.5g/(k

5、g.d)氮：0.16-0.26g/(kg.d)①构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。②与糖或脂肪同时给予保证充分利用。③普通：复方氨基酸18AA：8.5%（氮量14g/L）肝用：复方氨基酸15AA：减少芳香族氨基酸，有利于肝性脑病肾用：复方氨基酸9AA：含组氨酸及8种人体必须氨基酸，减轻肾脏负担④其他：丙氨酰谷氨酰胺，与氨基酸共输，改善氮平衡，防止肠道菌群移位引起脓毒血症发生，1.5-2ml/(kg.d)。4、电解质（需要量/日）①Na+/Cl-：80-100mmol，相当于0.9%Nacl500

6、-750ml。②K+：60-150mmol，相当于10%氯化钾30-75ml。③Ca2+：5-10mmol，相当于10%葡萄糖酸钙20-40ml。④Mg2+：8-12mmol，相当于MgSO420-30ml。⑤P：10-30mmol，相当于2.16g甘油磷酸钠1-3支。⑥脂溶性维生素10ml，水溶性维生素10ml。⑦微量元素：10ml安达美1支。不同类型的患者能量需求患者条件能量kcal/(kg.d)蛋白质g/(kg.d)非蛋白热卡与氮量比值NPC：N正常至中度营养不良20-250.6-1.0150：1中度应激25-301.0-1.5120：1高代谢应激30-351.5-2.090-120

7、：1烧伤35-402.0-2.590-120：1四、肠外营养途径①外周静脉：短期肠外营养小于2周，营养渗透压低于1200mOsm/L。②中心静脉（PICC、CVC）：肠外营养大于2周，营养液渗透压高于1200mOsm/L。五、营养状态的评估：1、静态营养评定：①脂肪存量：反映脂肪储备---肱三头肌皮折厚度（TSF）：正常值，男：11.3-13.7mm（12.5mm）；女：14.9-18.1mm（16.5mm）。②骨骼肌测