急性胰腺炎诊治指南

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1、2011急性胰腺炎诊治指南急诊科主任医师肖彪有关急性胰腺炎的术语和定义轻症急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分<3，或APACHE-Ⅱ评分<8，或CT分级为A、B、C。重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHE-Ⅱ评分≥8；CT分级为D、E。暴发性胰腺炎猝死性胰腺炎急性胰

2、腺炎的病因急性胰腺炎病因查找步骤：病史包括家族史酒精摄入药物摄入史是否有热带居住史常见病因胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高脂血症。其他病因壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、ERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症)、自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发性。最初应进行血清生化检查：淀粉酶，脂肪酶，肝功能试验，血脂测定，血钙测定腹部B超CT扫描推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方

3、法根据炎症的严重程度分级为A-E级。A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级E级：临床上为重症急性胰腺炎。第二步应检查ERCP/MRCP胆汁检查有无胆盐结晶超声内镜检查Oddi括约肌测压有条件者进行病毒监测α1-抗胰蛋白酶活性测定自身免疫标志物监测胰腺、胆管细胞学检测胰泌素刺激试验检测胰腺功能排除慢性胰腺炎临床表现急性胰腺炎的主要症状是腹痛少数患者出现

4、无痛性胰腺炎，恶心呕吐也是常见症状发热的时相性具有重要的临床意义，一周内的发热常源于急性炎症，由炎性因子所介导并随胰腺炎症消退而下降第二至第三周的发热则常见于坏死胰腺组织继发感染胆源性胰腺炎时发热也可能起源于急性胆管炎急性胰腺炎还可伴有以下全身并发症心动过速和低血压，或休克肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔积液的出现与急性胰腺炎严重度密切相关并提示预后不良少尿和急性肾功能衰竭耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。体征体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cull

5、en征少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大罕见横结肠坏死腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块其他可有相应并发症所具有的体征。急性胰腺炎诊断流程严重度评估即刻评估①临床评估：主要观察呼吸、心血管和肾脏功能状态②体重指数：>30kg/m2有一定危险性，>40kg/m2危险性更高③胸部：有无胸腔积液④增强CT：是否有30%胰腺组织出现血液灌注不良⑤APACHEⅡ评分：是否≥8⑥是否存在器官衰竭24小时评估①临床评估②Glasgow评分③CRP>150ml/L④有否器官衰竭48小时评估临床评估Glasgow评分CRP有否器官衰竭急性胰腺炎处理原则目前国内外趋于统一策略概括

6、为：早期，采取以器官功能维护为中心的非手术治疗。无菌性坏死尽量采取非手术治疗，出现坏死感染后采用手术治疗，发病初期的处理和监护目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症内容包括：血常规测定、尿常规测定、粪便隐血测定、肾功能测定、肝脏功能测定；血糖测定；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；胸片；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24h尿量和出入量变化。上述指标可根据患者具体病情作相应选择。常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动，逐步过渡至低饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮

7、食的必要条件。补液（液体复苏）补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素镇痛疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可注射盐酸呱替啶(杜冷丁)。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，但在国外大规模临床试验中并未证实疗效。仅作特殊治疗，不做标准。H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)可通过抑制胃酸分泌而间接抑制