漏斗胸手术ppt课件

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1、漏斗胸（PectusExcavatum）Nuss手术赣州市妇幼保健院小儿外科钟斌概况：漏斗胸(pectusexcavatum,PE)占小儿胸廓骨骼畸形的90%以上，发病率0.1%～0.3%，男女比例4:1。病因不明确。先天性并常常是家族性的疾病，为常染色体显性遗传。多数无明显症状。常见症状：1、易患上呼吸道感染，活动能力受到限制；2、活动时出现心慌、气短和呼吸困难。特殊体征：胸廓畸形，轻度驼背、凸腹。概况：传统漏斗胸的矫正方法应用的是1949年由Ravitch创立的胸骨抬高法及其改良术式。缺点是切口大、创伤大、出血多、恢复慢。易损伤胸膜、肺及心包，术后并发症多。术后护理复杂、

2、复发率较高。概况：1987年开始，美国Nuss医生根据胸廓受外力的作用可以重新塑形的原理提出经前胸壁在胸骨后直接放置特制钢板，支撑胸骨，予以抬高，从而实现了不用切除肋软骨、不用胸骨截骨的微创手术方法。1997年首次向美国小儿外科学会介绍，1998年在美国小儿外科杂志首次报道了42例病儿矫治结果，具有创伤小、效果好等优点，很快在欧美流传推广并风靡全球，被认为是一种美容手术。概况：因Nuss手术需特制的手术器械和钢板，价格昂贵，国内尚未全面开展，仅在北京、上海等经济较发达地区有所开展。2004年北京儿童医院曾骐医师报告了60例Nuss手术，取得良好的效果；2006年武汉协和医院报

3、道了运用进口和国产钢板Nuss手术矫正漏斗胸的初期、中期结果，优良率达98%；2007年上海新华医院鲁亚平医生报道了改良Nuss手术纠正小儿不对称型漏斗胸，认为对不对称型漏斗胸采取个性化钢板弯制技术进行Nuss手术，也能取得较好的矫形效果。Nuss手术越来越被我国患者和小儿外科医生所接受。手术适应症与禁忌症二、手术禁忌症1．年龄<2岁，2．Haller指数小于3.0，轻度漏斗胸畸形而无症状者，3．严重的非对称性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸。三、术前准备胸部X线拍片、CT扫描，了解畸形程度肺功能心电图、超声心动图了解心肺功能，控制呼吸道感染术中处仰卧位，胸部垫起，双上肢外展9

4、0°常规消毒、铺巾。准确测量两侧腋中线距离，选择合适长度的Nuss钢板。见图1手术介绍及演示：一）胸膜腔入路Nuss手术步骤选择合适长度的钢板：在胸廓凹陷最低点做标记，并做横线，于漏斗嵴选择适当肋间隙位置。经胸廓凹陷最低点两侧腋中线之距离减1－2cm为备选支架长度，调整钢板，弧度与预设抬举高度一致。固定器的位置应尽量靠近钢板入胸的位置。对于不对称性漏斗胸可采用斜行放置钢板或不规则钢板支撑。见图1-3切口：双侧腋前线至腋中线间横行或纵向切口,长2～2.5cm。切开皮肤皮下组织，游离肌瓣至同侧凹陷边缘（预选钢板出、入点），右侧切口肋间5mmtrocar刺入胸腔，建立人工气胸（5－

5、6mmHg），置入胸腔镜。术中使用0度或30度腔镜。一般右侧胸腔空间较大，Trcor放置于右侧；注意避免Trocar损伤膈肌和肝脏。国外有学者推荐于钢板置入点以上肋间放置Trocar。见图4-5胸骨后建立隧道：在胸腔镜监视下，在预选的肋间隙用Lorenz穿通器穿过胸壁，小心穿过胸骨后纵隔至对侧胸壁穿出点，达对侧切口。退出穿通器，引入粗带。注意勿损伤心包。见图6-8固定钢板：麻醉师鼓肺(PEEP4~6cmH2O)，排除胸腔气体，直视下见肺完全膨胀。Trocar戳孔予以缝闭；钢板与固定器以尼龙线或钢丝线予以捆绑固定，再以胸壁肌肉、筋膜包埋缝合固定钢板两端及固定器。为防止移位，有学

6、者用不锈钢丝将钢板与肋骨绑定，或使用3点固定法。关闭切口：缝合皮下组织，皮肤行皮内缝合。导入钢板：将粗带与支撑钢板牢靠固定，牵拉粗带，在胸腔镜的监视下，支撑钢板弓形向后穿过隧道。见图9-10调整钢板：调整钢板使其与胸壁弧度完全一致。翻转器旋转支撑钢板180°，使其弓形向上，支撑于胸骨后，钢板一端或两端上固定器。见图11-12二）胸膜外入路Nuss手术：近年来有学者提出经胸膜外入路进行手术。手术的基本原理与胸膜腔入路一致。区别在于通过右侧切口经胸膜腔外导入引导器：先在直视下将引导器尖端经右侧切口肌层下隧道置于肋骨最高点肋间隙，引导器轻轻游离开肋间肌；在胸腔镜下透过半透明的胸膜可

7、显示胸膜外引导器的尖端，于胸膜外间隙向胸骨最低点钝性分离，引导器的作用点紧贴肋骨，避免刺破胸膜，使引导器在胸膜外紧贴胸膜游离达胸骨最低点后，继续贴胸骨分离至对侧肋间穿出。其余步骤同胸膜腔入路。因此，Nuss钢板置于胸膜腔外。其优点在于：降低了心包损伤的可能性。胸膜腔完整，避免了钢板对胸膜、肺的刺激，避免钢板压迫壁胸膜，减少疼痛刺激。维持胸膜腔的完整性，更符合生理，创伤更小，降低胸膜腔感染的机会。钢板受胸膜外隧道组织的支持，不易发生移位、滑动和旋转。手术方法与步骤1．仰卧位，双上肢外展位,在胸骨凹陷最低点