经阴道盆底重建的对策和预后徐惠诚课件

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1、经阴道盆底重建的对策与预后第三军医大学西南医院妇产科徐惠成E-mail:xhuicheng@yah.com.cn女性盆底功能障碍（FemalePelvicfloordysfunction,FPFD）各种原因引起的盆底支持薄弱，而导致盆腔脏器移位、功能异常的一类疾病.主要包括：压力性尿失禁（SUI）盆腔器官脱垂（POP）大便失禁便秘SUIPOP80%50％病因妊娠、分娩及产伤：盆底组织松弛损伤尿道阴道手术：阴道前后壁修补，宫颈癌手术等，破坏尿道膀胱正常神经和解剖支持雌激素缺乏：盆腔肿物致腹压长期升高：其他因素：如先天性尿道周围组织发育不良或神经支配异常盆腔器官脱垂的危险因

2、素WeberandRichter.ObstetGynecol2005;106:615-634.有关机制的学说整体理论1990年由Petros和Ulmsten提出内容：是一个平衡的、相互关联的，由肌肉、结缔组织、神经组成的整体，而非各部分的叠加。其理论基础是：结构决定功能，手术重点应恢复破坏的结构从而恢复全部或部分功能。吊床理论：1994年Delancey创立，尿道闭合压的维持依赖于压力沿着耻骨膀胱筋膜和阴道前壁的支撑结构向膀胱颈和尿道近端有效传导，其中肛提肌其重要作用。顶端悬吊阴道顶端悬吊于盆壁和骶骨顶端顶端结构破坏会导致阴道顶端脱垂中部－阴道侧方支持阴道附着于肛提肌腱

3、弓和肛提肌筋膜耻骨宫颈筋膜和直肠阴道筋膜支持膀胱和直肠前壁撕裂会导致膀胱膨出和直肠膨出远端会阴融合阴道与会阴膜、会阴体、肛提肌的融合损伤会导致会阴体缺陷或尿道膨出盆底功能障碍分类前盆腔缺陷阴道前壁膨出压力性尿失禁中盆腔缺陷子宫脱垂/穹隆脱垂小肠疝后盆腔缺陷直肠脱垂阴道后壁膨出大便失禁治疗非手术治疗盆底肌锻炼生物反馈治疗盆底肌电刺激行为治疗药物治疗手术治疗手术前盆腔缺陷腹腔镜Burch悬吊无张力尿道中段悬吊术（TVT或TVT-O）阴道旁修补中盆腔缺陷经阴道后路悬吊术（P-IVS）子宫骶骨岬固定术子宫骶骨韧带缩短术子宫骶骨韧带――阴道穹隆悬吊术骶骨阴道固定术等。后盆腔缺陷直

4、肠疝修补直肠骶骨岬固定术直肠折叠悬吊固定术改良网带直肠固定术全盆底重建：prolift手术评价治疗效果原则和途径原则恢复正常解剖结构修补缺陷组织合理应用替代材料体现微创途径：经阴道、经腹和腹腔镜经阴道盆底重建手术阴道前后壁修补术阴道旁修补术加用材料的阴道前后壁修补术阴道顶端修补术后穹窿成型术骶棘韧带悬吊术髂尾肌筋膜悬吊术阴道封闭术全盆底重建术抗尿失禁手术：TVT/TVT-O阴道前后壁修补术优点：操作简单，并发症少，临床症状缓解好。缺点：治标未治本，复发率高（30～40％）适应症：中央型的中度以下前壁脱垂及中度以下的阴道后壁脱垂不宜患者：有旁型缺陷的阴道前壁脱垂、重度阴道

5、前后壁脱垂阴道旁修补术White提出，膀胱膨出不仅仅是阴道壁及膀胱本身支持组织缺陷，而是因为两侧固定膀胱的耻骨宫颈筋膜在盆筋膜腱弓（ATFP）撕裂，形成阴道前壁旁侧缺陷而致。Richardson发现85～90％的膀胱膨出由于阴道旁缺陷所致。三种类型：白线、盆壁、耻骨宫颈筋膜的关系经阴道阴道旁修补适应症：有阴道旁缺陷的阴道前壁脱垂。手术目的：将耻骨宫颈筋膜与盆筋膜腱弓及闭孔内肌上的筋膜重新连接。在阴道前壁修补术时，继续向两侧方及上下分离直至进入耻骨后间隙，从耻骨结节到坐骨棘之间扪及ATFP。将耻骨宫颈筋膜与盆筋膜腱弓缝合。有效率：80～100％（2年）加用mesh的阴道前

6、后壁修补术目的：在阴道粘膜下植入补片以提供支持，使组织再生适应症：中重度和复发型阴道前后壁脱垂疗效：90％以上，复发率低，短期效果明显优于单纯前后壁修补并发症：网片腐蚀（10％～33％）、阴道壁壁变硬、弹性下降——影响性生活年轻患者？骶棘韧带固定术（SSLE）1958年Sederl首次描述，1971年美国Niehols和Randall发表有关SS1F治疗阴道穹窿脱垂的报道。优点：创伤小、效果持久、保留阴道功能、维持阴道正常解剖轴向以及能恢复满意性生活，己成为盆底修复手术中的重要方法之一。骶棘韧带悬吊术适应症：子宫或穹窿脱垂，特别是年老、一般情况差者。途径：经阴道和腹腔镜

7、。疗效：短期有效率90%以上，术后4年有效率维持在80%左右经阴道骶棘韧带固定术：通过会阴体或阴道后壁切口达直肠阴道间隙，穿过直肠柱，到达坐骨棘和骶棘韧带，将阴道残端缝合固定于韧带上，一般仅行单侧SSLF即可，如阴道顶端组织够宽，也可行双侧。Deschamps简化了操作并发症坐骨神经损伤（3％～41％）、出血（5％左右）、阴部神经损伤、输尿管、膀胱、直肠损伤，术后尿失禁。血管损伤、坐骨神经损伤髂尾肌筋膜悬吊术类似SSLF，手术难度降低。固定点从骶棘韧带转变为坐骨棘前方的髂尾肌筋膜上。优点：易接近，不易损伤血管、神经。缺点：术后阴道变短。疗