妊娠合并甲亢课件

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1、妊娠合并甲亢病因妊娠期甲亢与非妊娠期甲亢的病因基本相同，其中以Graves病最为常见。其次是病毒性结节性甲状腺肿、甲状腺自主性高功能腺瘤等。另外，妊娠剧吐、葡萄胎、恶性葡萄胎和绒毛膜上皮癌均可出现甲亢。妊娠期的病理性甲亢极少见，发病率极低，即便是孕前就患有甲亢，也往往在怀孕后因免疫活性降低而自行缓解或减轻。因此，大多数妊娠合并甲亢属于一过性甲亢，发病原因是由于妊娠后雌激素水平增高，刺激肝脏合成甲状腺素结合蛋白增加一倍之多，从而使得血清甲状腺素（T4）和三碘甲腺氨酸（T3）水平均升高。此外，绒毛膜促性腺激素的刺激也可使得T4水平增高。表现主要是在妊娠早期出现怕

2、热、心动过速、易激动等高代谢症状，以及有失眠、烦躁、乏力等植物神经症状，诊断的重要依据是T4测定，若T4、T3慢性增高，若既往无甲亢，甲状腺无肿大，就可诊断为生理性或一过性的妊娠合并甲亢。一过性甲亢属于生理性，多于妊娠早期发生，至妊娠中期逐渐恢复正常。明确诊断后，若患者症状不突出，无需药物治疗，加强观察即可；若症状明显，可考虑小剂量服用抗甲状腺素药物，不会对胎儿构成不利影响。专家建议首选他巴唑，每次10mg，每日2--3次。大多数患者只需用药1--2个月，至妊娠中期就可停药，极个别患者需要用药至分娩。诊断及处理正常妊娠由于母体甲状腺形态和功能的变化，在许多方

3、面类似于甲亢的临床表现，故使妊娠合并甲亢体征时，应进一步做甲状腺的功能测定以明确诊断。妊娠期甲亢的诊断标准为：有高代谢症群，血清总甲状腺素（TT4）≥180.6nmol/L(14ug/dl)，总三碘甲状腺原氨酸（TT3）≥3.54nmol/L(230ng/dl)，游离甲状腺素指数（FT4）≥12.8.甲亢的病情以TT4最高水平<1.4倍正常值上限者为轻度甲亢；>1.4倍正常值上限者为中度甲亢；有危象、甲亢性心脏病以及心衰、心肌病等为重度甲亢；中度甲亢及以上时才用抗甲状腺药物。甲亢的治疗包括抗甲状腺药物、甲状腺手术和核素治疗3种方法。药物治疗与手术比较更容易控

4、制，更安全。放射性131碘的治疗有可能造成先天甲减，131碘有放射性，对于发育期的胎儿属于禁忌。1.药物治疗（1）抗甲状腺药物　主要有丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）、甲基硫氧嘧啶（MTU），甲巯咪唑（tapazole也称mathimazole，MMI）和卡比马唑（carbimazole）等。它们都能通过胎盘，都可以影响胎儿，但它们通过胎盘的量多少有别。在我国丙基硫氧嘧啶（PTU）为首选，大约5%可能出现副作用，包括药疹、瘙痒、药热、恶心，一般很少见。粒细胞减少是最严重的并发症，经常检查外周血白细胞总数及分类，当粒细胞减少（定义是中性

5、粒细胞总数<1000～1500/ml，粒细胞缺乏标准<500/ml）时，注意防止感染。其他少见的药物毒性作用，如：丙基硫氧嘧啶（PTU）可造成肝损害，转氨酶升高，甲巯咪唑（MMI）可以引起胆汁淤积性黄疸。对轻度副作用或可更换其他种ATD药物，对严重副作用需要停药，并积极保肝治疗。目前多数医生在给孕妇应用丙基硫氧嘧啶（PTU）的同时不再补充甲状腺制剂了。ATD药物治疗的目的是尽快地使亢进的代谢正常化，防止母亲的并发症，分娩正常新生儿，而使这些新生儿将来的生长发育正常，日后不要在身体或智力上有任何后遗症。我们建议妊娠期应用最小剂量ATD，维持FT4在正常范围的上

6、1/3。ATD过量会引起胎儿甲减和甲状腺肿大。孕妇被诊断甲亢时，都应该进行治疗，如果该孕妇症状很少或无症状，血清游离甲状腺激素值只有轻度升高，TSH降低，可密切观察，暂不用药。当症状加重或甲状腺功能检查甲亢加重时才开始治疗。某些患者随妊娠进展到后期甲亢可自然缓解。甲亢经常于产后复发，应密切随诊。甲亢合并妊娠孕妇，产前检查除了注意甲亢的临床症状，医生需合理分析解释甲状腺功能实验，适当的调整ATD剂量外，还应注意母婴并发症，如流产、早产、胎儿生长迟缓、妊娠高血压综合征等。加强对胎儿的监护如胎心电子监护等。开始用ATD治疗时，每2周随诊1次，并进行甲状腺激素检查，

7、病情稳定后每4周化验1次，在甲状腺功能化验中FT4和FT4I首先正常化，随后FT3，而TSH在FT4正常后数周甚至数月后仍然低值，所以FT4和FT4I等同，都是观察ATD作用的最好的指标，用来调整ATD剂量，在开始治疗2个月内不用TSH作为调整ATD剂量的指标，当TSH正常，说明ATD够量，应考虑减量，妊娠晚期考虑停药。（2）β肾上腺素阻滞剂　此药用于控制代谢亢进症状，如对心悸很有效，一般与ATD一起应用，最多应用数周直到症状消失停药。常用普萘洛尔（propranolol），阿替洛尔（氨酰心安，atenalol）。应用β肾上腺素阻滞剂只作为基础治疗或者甲状腺

8、手术前与碘剂合用，为手术准备，术后防止甲状腺危象发生