2014中国慢性胆囊炎胆囊结石内科诊疗共识意见课件

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1、中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见2014年，上海流行病学有资料显示我国慢性胆囊炎、胆囊结石患病率为16.09%，占所有良性胆囊疾病的74.68%。胆囊结石是最常见的慢性胆囊炎危险因素，慢性结石性胆囊炎占所有慢性胆囊炎的90%～95%，慢性非结石性胆囊炎占所有慢性胆囊炎的4.5%~13.0%。主要病因和发病机制慢性结石性胆囊炎的病因和发病机制胆囊结石：胆囊管梗阻，胆囊黏膜损伤细菌感染：逆行感染；部分胆管梗阻是重要原因慢性非结石性胆囊炎的病因和发病机制胆囊动力学异常：胆汁淤积胆囊缺血：重症疾病其他：病毒、寄生虫感染，饮食因素诊断与评估之临床表现腹痛：最常见，约84%，呈发作性胆绞

2、痛。（胆源性）消化不良：常见表现，占56%。右上腹压痛：34%，大多无阳性体征。常见并发症：慢性胆囊炎急性发作、胆源性胰腺炎、Mirizzi综合征、胆石性肠梗阻无症状胆囊结石：将来可出现症状诊断与评估之影像学诊断超声检查：最常用、最有价值，可显示胆囊壁增厚、纤维化、结石。Meta分析其敏感度为97%，特异度为95%，准确度为96%，阳性预测值为95%。慢性胆囊炎的超声特点：胆囊壁增厚(壁厚≥3mm)、毛糙；如合并胆囊结石，则出现胆囊内强回声及后方声影，若胆囊内出现层状分布的点状低回声，后方无声影时，则常是胆囊内胆汁淤积物的影像。注意将胆固醇结晶与息肉相鉴别，若超声检查时表现为胆囊内不随

3、体位移动的固定强回声且后方不伴声影，多诊断为胆囊息肉样病变诊断与评估之影像学诊断CT：1.敏感度为79%，特异度为99%，准确度为89%。2.良好地显示胆囊壁增厚及可能的结石，并能评估胆囊的营养不良性钙化。3.有助于排除其他需要鉴别的疾病。诊断与评估之影像学诊断MRI:1、在评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆积等方面均优于CT，主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎。2、磁共振胰胆管造影（MRCP）可发现超声和CT不易检出的胆囊和胆总管的小结石。诊断与评估之影像学诊断肝胆管胆囊收缩素刺激闪烁显像（CCK-HIDA）：1、评估胆囊排空的首选影像学检查，可鉴别是否存在胆

4、囊排空障碍。对怀疑慢性非结石性胆囊炎者，阳性表现为胆汁充盈缓慢、喷射指数降低（普通人群喷射指数为70%，低于35%即为低喷射指数），且对注射胆囊收缩素低反应。2、国内缺乏相关研究结果。诊断与评估之诊断要点反复发作性的右上腹痛，可向右肩胛下区放射。腹痛发生可与高脂、高蛋白饮食有关。可伴消化不良症状，体格检查可有或无右上腹压痛。3.超声等影像学检查发现胆囊结石和（或）CCK-HIDA评估为胆囊低喷射指数(喷射指数<35%)。4.需与急性胆囊炎、功能性消化不良、消化性溃疡、肝脓肿、急性心肌梗死等可能出现右上腹痛的疾病相鉴别。治疗总的治疗原则：1、按是否有症状及并发症进行个体化治疗。2、治疗目

5、标为控制症状，预防复发，防治并发症。无症状者的治疗原则：饮食调整，有症状时可利胆对症治疗，继续观察等。对某些高风险患者可采取预防性胆囊切除。饮食调整：1、规律、低脂、低热量膳食。2、定量定时地规律饮食。无症状者的治疗利胆治疗：1、胆石症者使用熊去氧胆酸有助于降低胆源性疼痛的发生风险，避免急性胆囊炎的发生，改善胆囊平滑肌收缩性和炎性浸润。2、阿嗪米特可促进胆汁合成和分泌，同时提高胰酶的活性，促进吸收碳水化合物、脂肪和蛋白质。复方阿嗪米特中的胰酶、纤维素酶具有促进消化的作用，而二甲硅油可促进胃内气体排出，改善腹胀不适症状。因此，复方阿嗪米特在利胆的同时还有助于改善消化不良等症状。3、茴三硫

6、具有促胆汁分泌和轻度的促胆道动力作用。无症状者的治疗预防性胆囊切除：1、易患胆囊癌的高危人群；2、器官移植后免疫抑制的患者；3、体质量迅速下降的患者；4、瓷化”胆囊导致胆囊癌风险增加者。有症状者的治疗以控制症状、消除炎性反应为主。解痉止痛：1、硝酸甘油酯0.6mg舌下含服，每3～4h1次，2、阿托品0.5mg肌内注射，每4h1次，可同时用异丙嗪25mg肌内注射；3、哌替啶50～100mg肌内注射，与解痉剂合用可增强镇痛效果（因可能促使Oddi括约肌痉挛进而增加胆管内压力，故一般禁用吗啡）。4、注意：这些药物并不改变疾病转归，且可能掩盖病情，因此一旦无效或疼痛复发，应及时停药。有症状者的

7、治疗缓解胆源性消化不良症状：1、慢性胆囊炎中普遍存在炎性刺激和胆囊壁慢性纤维化等改变，易导致患者出现消化不良症状。对有明确胆囊结石的消化不良患者，10%～33%的症状可在胆囊切除术后缓解。2、由于胆源性消化不良还具有胆囊外消化系统功能紊乱的发病机制（可能与胆道动力学及Oddi括约肌张力有关），因此需要在消化不良出现的早期，应用复方阿嗪米特或其他胰酶等有助于改善胆源性消化不良症状的药物，可提高消化道内胰酶的浓度，增强消化能力，改善腹胀症状和营养水