冠心病室性心律失常药物治疗现状

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1、冠心病室性心律失常药物治疗现状北京医院杨杰孚冠心病室性心律失常类型室性早搏室性心动过速心室扑动心室颤动室性期前收缩Lown/Wolf分级:0级：无1级：早搏<30次/小时2级：早搏>30次/小时3级：多形性室早4级a：成对室性早搏4级b：室速5级：RonTLown/W0lf分级的局限性早搏的多少与病情不完全一致早搏的复杂程度与预后不一定成正比患者的预后主要与：有无器质性心脏病心脏病的类型心功能状况功能性早搏与器质性早搏区别功能性早搏AMI后早搏功能性早搏与器质性早搏区别功能性早搏AMI后早搏AMI合并室性心律失常的治疗治疗前需对心律失常的预

2、后做出判断需区别：在灌注心律失常缺血性心律失常AMI合并室性心律失常的治疗再灌注心律失常临床特点：胸痛等症状缓解或消失ECG特点：ST-T改变预后：良好处理：多数不需要使用抗心律失常药物AMI合并室性心律失常的治疗缺血性心律失常临床特点：胸痛等症状不缓解或加重ECG特点：ST-T改变预后：不良处理：多数需要处理AMI合并室早的治疗无室早：不需预防用药偶发：观察频发：需要干预常用药物：利多卡因、受体阻断剂氨碘酮AMI合并室早的治疗利多卡因:负荷量：50-100mg静推维持量：1-4mg/min静点受体阻断剂：无心衰、低血压及严重心动过缓可

3、首选AMI合并室早的治疗氨碘酮：适应症：频发室早、室速及室颤用法：150mg(严重者300mg)，10min内入，之后1mg/min,共6小时，维持剂量0.5mg/min,12-36小时。AMI后室早的长期药物治疗CAST（Cardiacarrhythmiasupressiontrial)目的：评价MI（室早>6个/小时）后抗心律失常的疗效方法：药物组（氟卡胺、英卡胺），CASTII（莫雷西嗪）安慰剂时间：1987-1989地点：以美国为主的31家医院AMI后室早的长期药物治疗CAST的结果药物组：室早明显减少，但死亡率明显增加：心律失常死

4、亡率4.5%，明显高于安慰剂组1.2%总死亡率7.7%,明显高于安慰剂组3.0%均具有显著性差异AMI后室早的长期药物治疗CAST的结论：MI后使用Ic类抗心律失常药物增加死亡率临床意义：虽MI后室性心律失常性死亡的危险增加，但使用Ic类药物使死亡率明显增加。继CAST之后的其他临床试验（IMPACT等）也证实所有I类抗心律失常的药物均增加MI后患者的死亡率。AMI后室早的长期药物治疗首先积极改善心肌缺血药物中首选受体阻断剂胺碘酮：可与受体联合使用避免使用I类抗心律失常药物室性心动过速（VT）发生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏纤维及心室

5、肌的心动过速。由自发的连续3个以上的室早，或电生理检查诱发出连续6个以上的室早组成，频率大于100次/分。90%见于器质性心脏病人，10%发生于正常的心脏。室性心动过速（VT）恶性室性心律失常的定义心室率>230次/分的单形性VT。心室率逐渐增加的VT，有发展为VF的可能。VT伴血液动力学不稳定。多形性VT，包括尖端扭转性VT。特发性VF/室扑。室性心动过速的分类根据VT的形态单形性；多形性根据持续时间持续性及非持续性临床常将二者合用单形性持续性VT；单形性非持续性VT多形性持续性VT；多形性非持续性VT单行性持续性VTVT的治疗发作时的紧

6、急处理血液动力学稳定：药物治疗-利多卡因：50-100mg静推，1-4mg/min维持-胺碘酮-索他络尔心室超速起搏：药物无效时低能直流电复律比较胺碘酮与利多卡因胺碘酮与利多卡因选择ACC/AHASTEMI2004年指南VT/VF治疗：不推荐利多卡因胺碘酮ESCCHF2005年指南HF合并室性心律失常不主张应用I类AAD胺碘酮ACC/AHA2005年指南HF合并室性心律失常除胺碘酮外不主张应用其他AADACLS2005年指南在VT/VF救治中胺碘酮为首选药物VT/VF治疗胺碘酮取代利多卡因的理由院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡

7、因高(ALIVE)AMI应用利多卡因中止VT/VF，心室停搏率高于对照组(肾上腺素治疗)34个临床荟萃分析14000例室律失常应用利多卡因：死亡率并没有明显降低(OR1.06(0.89-1.26)p=0.5利多卡因中止VT/VF的有效率不及胺碘酮利多卡因中止VT/VF后复发率高VT的治疗发作时的紧急处理血液动力学不稳定时：立即电复律或除颤至少200J开始，如无效使用最大能量做好心肺复苏准备同时纠正诱发VT/VF的因素VT的治疗VT/VF的长期药物治疗：积极治疗原发病：如药物；介入等。避免诱发因素抗心律失常药物的选用原则-MI患者应避免使用I

8、类药物-受体阻断剂-III类药物VT的治疗III类抗心律失常药物在所有药物中疗效最好胺碘酮-维持量（300mg/d),应大于房颤的维持量-静脉的作用与口服不等同，静脉无效时仍可