慢性肾脏病评估及管理临床实践ppt课件

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1、慢性肾脏病评估及管理临床实践指南解读———从K/DOQI到KDIGO摘要:规范合理的评估及管理模式对延缓慢性肾脏病进展、改善患者生存质量具有重要意义。2002年美国国家肾脏基金会所属“肾脏病预后质量倡议”(KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative，K/DOQI)工作组制定了慢性肾脏疾病(CKD)评估、分期和分层临床实践指南，提出了其评估与管理的概念性框架。2012年国际肾脏病组织“肾脏病:改善全球预后”(KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes，KDIGO)在K/DOQI指南基础上，对慢

2、性肾脏病的分期、进展评估与防治、转诊与诊疗模式等方面进行了细化、修订和更新，颁布了CKD评估及管理临床实践指南。慢性肾脏疾病CKD)已成为威胁人类健康的世界性难题。规范合理的评估及管理模式对延缓CKD进展、改善患者生存质量具有重要意义。2002年美国国家肾脏基金会(NKF)所属“肾脏病预后质量倡议”K/DOQI)工作组制定了CKD评估、分期和分层临床实践指南(以下简称“K/DOQI指南”)，提出了CKD评估与管理的概念性框架。2012年国际肾脏病组织“肾脏病:改善全球预后”(KDIGO)在K/DOQI指南基础上，就CKD的分期、进展评估与防治、转诊与诊疗模

3、式等方面进行了细化、修订和更新，颁布了CKD评估及管理临床实践指南(以下简称“KDIGO指南”)。本文就该指南的亮点和精华做一介绍。1CKD的定义KDIGO指南仍将CKD定义为肾脏结构或功能异常超过3个月，只是对肾损伤的界定更加详细，并将“肾移植病史”新增为肾损伤的标志(表1)［1］，这提示肾移植患者已被纳入CKD之列，值得关注。如果肾损伤持续时间不足3个月，则需要进一步随访。CKD诊断标准针对肾小球滤过率(GFＲ)评估，KDIGO指南仍然提到血清肌酐的重要价值，但也指出血清胱抑素C的重要意义:可用血清肌酐GFＲ估算公式对GFＲ进行初步评估，即eGFＲcr

4、eat(1A);当该方法估算的GFＲ准确性欠佳时，建议补做其他指标(如胱抑素C或清除率测定)验证(2B);成人eGFＲcreat为45～59mL/(min·1.73m2)，但缺乏肾损伤标志时，建议增测胱抑素C，根据胱抑素C(eGFＲcys)及肌酐－胱抑素C(eGFＲcreat-cys)公式估算GFＲ。若eGFＲcys和eGFＲcreat-cys均＜60mL/(min·1.73m2)，则CKD诊断确立(2C)。CKD白蛋白尿分期及其近似换算CKD的GFＲ分期虽然CKD分期依据以上3个指标，但其结局却与众多因素有关，指南建议在CKD不良结局风险评估时需要考虑以

5、下几个问题:(1)CKD的病因(可从个人及家族史、社会与环境因素、用药情况、体格检查、实验室检查、影像学、病理诊断等方面明确病因);(2)GFＲ分期;(3)尿白蛋白分期;(4)其他危险因素和合并症。3CKD进展的评估与防治3.1CKD进展的评估目前CKD进展的评定存在较大争议。K/DOQI指南指出满足以下一条可考虑CKD进展:(1)基于GFＲ的肾功能分期改变。(2)出现肾功能衰竭需要肾脏替代治疗。KDIGO指南略有不同，指出CKD进展评估可参照以下两点:(1)GFＲ分期恶化:GFＲ分期改变，且eGFＲ较基线值下降≥25%。(2)CKD快速进展:eGFＲ下降

6、速率持续大于每年5mL/(min·1.73m2)。K/DOQI指南已指出肌酐的产生、分泌及其肾外代谢会不断变化，这将影响GFＲ对CKD进展评估的准确性，并指出可通过联用Schwartz和MDＲD公式估算GFＲ以及评定CKD的其他标志(如高血压、蛋白尿)来提高准确性。2012年KDIGO指南工作组基于CKD进展评估的准确性与血清肌酐检测频率和随访时间呈正相关，建议CKD患者每年至少检测一次GFＲ和尿白蛋白，进展风险较高或检测结果会影响治疗方案时，频率可适当增加(表4)，以进一步提高评估的可靠性。除了GFＲ和白蛋白尿，影响CKD进展的因素还包括病因、年龄、性别

7、、种族、高血压、高血糖、高血脂、吸烟、肥胖、心血管疾病、持续肾毒性药物暴露等。实际工作中需要结合以上指标进行综合评估。基于GFＲ和白蛋白尿的CKD风险评估+监测频率+转诊时机3.2CKD进展的防治CKD进展的防治需综合病因、并发症、合并症及各种危险因素。K/DOQI指南指出:(1)已经证实有效的的措施包括:严格血压、血糖控制及运用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(AＲB)。(2)尚不确定的措施:限制蛋白质摄入、降脂治疗、改善贫血。(3)预防和纠正GFＲ急性下降，并指出常见致GFＲ急性下降的原因有容量不足、尿路梗阻、感染、静脉造影、

8、某些抗生素(如氨基糖苷类和两性霉素B)、ACEI或AＲB、环孢霉素