护理文书书写 （3） ppt课件

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1、2010年“优质护理服务示范工程”活动方案医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。护理文书书写解读1：护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重和一般患者护理记录。2引流管临床观察记录单”、“心电监护观察记录单”、“血压监测记录单”、“出入液量记录单”、“住院患者生活护理评估/记

2、录单”、健康教育计划单，）3转科患者评估交接单，手术交接记录单护理文书书写总体说明一、书写规范护理文书内容客观真实，规范使用医学术语。各项护理文书记录（用蓝黑、碳素墨水笔）及时，内容填写齐全、表述准确，标点正确，字迹清晰。护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的内容可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，记录时间应具体到分钟。体温单、医嘱单出现错误时，重新书写或打印；其余各项护理文书书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名及修改时间。所有护理文书

3、不得采用刮、粘、涂等方法。标注页码，页面整洁，排序正确，不缺页。护士长对科室所有护理文书负监管责任，如需签字，不得漏签。护理文书记录时需重点突出，避免重复记录，使护士有更多的时间为患者提供护理服务。各科室可根据情况对护理记录单格式进行适当调整，在护理部备案。护理文书书写总体说明填写时间说明1、“患者入院护理评估记录单”、“患者跌倒/坠床及压疮风险评估单，应在患者入院后2小时内完成。入院后行急症手术患者于手术返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成记录。外科护理记录单（1）一级护理患者至少每班评估记录1次，患者病

4、情变化时随时记录。术后72小时内，每班至少评估记录1次。病情发生变化时随时评估、记录所有患者病情发生变化时随时评估、记录。患者跌倒/坠床风险评估记录⑴评估总分1～2分提示低度风险，3～5分提示中度风险，＞5分提示高度风险。⑵＞5分的高危患者床头牌内放置“防跌倒”、“防坠床”警示牌，＞5分的有跌倒风险的高危患者佩戴“防跌倒”标示。（术日当天，大于5分—坠床、术后一日拔引流管后评估大于5分—跌倒坠床）⑶评估存在风险患者应每周常规评估1次，患者发生病情变化时随时评估。护理文书书写总体说明患者压疮风险评估记录7项评估总分为总分

5、7—28分，分值越少，发生压疮的风险越大。⑵评估总分19—21分提示低度风险；17—18分提示中度风险；小于17分提示高度风险。评分小于17分的高度风险患者可申请上报“难免压疮”，但必须经专家组评定确认。评估存在风险的患者床头牌内放置防压疮警示牌。⑶高度风险患者每48小时评估1次，中度风险患者每周评估2次，轻度风险患者每周评估1次。患者发生病情变化时应随时评估。患者入院护理评估记录单正面：评估说明：填写说明反面反面填写说明外科：护理记录单填写说明总体说明护理文书书写总体说明一、书写规范护理文书内容客观真实，规范使用医学

6、术语。各项护理文书记录（用蓝黑、碳素墨水笔）及时，内容填写齐全、表述准确，标点正确，字迹清晰。护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的内容可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，记录时间应具体到分钟。体温单、医嘱单出现错误时，重新书写或打印；其余各项护理文书书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名及修改时间。所有护理文书不得采用刮、粘、涂等方法。标注页码，页面整洁，排序正确，不缺页。护士长对科室所有护理文书负监管责任，如需签字，不得漏签。护理文书

7、记录时需重点突出，避免重复记录，使护士有更多的时间为患者提供护理服务。各科室可根据情况对护理记录单格式进行适当调整，在护理部备案。常见护理记录书写法①体温/末梢——末梢书写分“暖、温、凉、手暖足凉”等；体温测量后记录（七）输血/血制品1、一般输血：正面记录患者体温、心率、血压。患者Hb×g/l（plt×、血容量不足）遵医嘱给予××u红细胞（冷沉淀/血小板或××ml血浆静滴），滴速为××滴/分。15分钟后在相应时间栏内描述：患者无不适反应，遵医嘱将滴速调至××滴/分，并持续观察患者病情变化。血或血制品输注完毕后正面记录患

8、者体温、心率、血压，反面记录：红细胞/冷沉淀/血小板/血浆已输毕，患者无不良反应。（五）降温/升温1、39度以上：患者体温××℃，遵医嘱给予冰袋/冰帽/冰毯/酒精擦浴/温水擦浴物理降温或给予××（药物）降温。（半小时后复测体温并记录）2、患者/患儿四肢末梢冷/凉，遵医嘱给予温毯机复温。患者/患儿四肢末梢暖，遵医嘱停用温毯机复温。（