肾病治疗进展课件

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1、IgA肾病治疗进展蔡忠钦IgA肾病（IgAN）是一种具有共同免疫病理特征的临床综合征，为最常见的肾小球疾病。本病曾被认为预后良好，尤其在儿童期起病者。但长期大量病例随访观察发现IgAN达到成人期有不少患者逐渐进展到终末期肾病（ESRD），能达到完全缓解的仅为30％。一些病例进展缓慢，肾小球瀘过率（GFR）以每年1－3ml/min降低；而另一些，尤其表现为肾病综合症者，则以每年9ml/min下降。个别可呈急进性肾炎经过，在数月内达到ESRD。综合文献报告，IgAN生存率5年为94－98％，20年为70％（美国）或82－89

2、％（日本）。由于IgAN并非良性，因此探讨治疗方法亦受重视。IgAN预后与临床、病理表现和遗传因素相关（表1）。在治疗IgAN时必须参考某些指标。表1IgAN预后不良相关指标临床表现尿蛋白》2g/d(成人)，高血压、肾功能不全病理表现肾小球重度增生、硬化、新月体，系膜IgG沉积间质纤维化血管硬化、坏死、外周血管壁IgA沉积病理分度≥G3遗传HLA-B35（法、美、澳）、DR4（日）、HLA-DRw12（中）ACE基因型DD一、概况文献报告IgAN治疗方法甚多，就其治疗原理而言，大致分为两方面：（1）按发病机制，尤其是从免

3、疫学和病理生理角度来治疗；（2）按临床表现，同时结合病理进行治疗。2.按临床表现治疗：如按血尿、蛋白尿、肾病综合征、肾功能减退和急进性肾炎等进行治疗。按临床表现的同时也须参考病理改变，尤其是预后不良的相关指标（表1）。二、血尿的治疗以往认为（IgAN）表现为孤立性血尿预后良好，无须治疗也无有效的治疗方法。近年来注意到一些肉眼血尿起病的患者，肾活检常可见新月体形成。Kincaid-Smith等发现当尿红细胞＞106/ml,80%活检标本有新月体形成。持续重度镜下血尿常有进行性慢性肾小球和间质病变。临床上在两次肉眼血尿发作之

4、间有持续镜下血尿，也是预后不良的标志。治疗血尿的方法至今文献报告有以下几种：1.扁桃体切除：可降低肉眼血尿发作次数，减轻镜下血尿，也可减少蛋白尿并降低血清IgA和免疫复合物。6岁以下儿童和有肾损害的不宜做扁桃体切除。治疗其他慢性病灶也有同样效果。2.强力霉素：Kincaid-Smith等观察用强力霉素（doxycyclin）100mg/d达12个月，12例中9例镜下血尿减轻，其中7例达正常范围。3.苯妥因钠(phenytoin):有降低血清IgA效果，多年前Egged曾报告可降低肉眼血尿发作次数，但不降低蛋白尿。4.皮质

5、激素：皮质激素隔日治疗也有减少肉眼血尿发作次数和减轻镜下血尿的效果。Kincaid-Smith推荐成人用法：泼泥松龙25mg/d用4周，接着12.5mg/d用2周，然后10mg/d用至6个月。▲有关IgAN血尿的治疗指征尚有争议，上述观点也未公认。▲比较相同的认识是血尿若伴有新月体形成或硬化病灶则必须治疗。▲但上述治疗方案虽能改善血尿，却不能阻止病变进展。三、蛋白尿的治疗蛋白尿不仅反映IgAN肾脏病变的轻重，其本身也是促进肾病进展因子。对IgAN伴蛋白尿无论是大量，达到肾病综合征水平；还是少量，都必须予以重视。IgAN的

6、蛋白尿是较为公认的治疗指征，若患儿已有肾功能减退更须治疗。治疗方法主要使用皮质激素、免疫抑制剂、ACEI和鱼油。近年来ACEI和鱼油是成人IgAN治疗讨论的热点。1.皮质激素和免疫抑制剂（1）皮质激素：1973年以来已有不少皮质激素治疗IgAN的报告。近来意大利做多中心前瞻性研究，43例采用的治疗方案为甲基泼泥松龙冲击，每日1次，连用3日，以后隔1个月（即第3、5个月）各再冲击1次，每次3日。间歇期间以泼泥松0.5mg/kg，隔日顿服，用至6个月，骤然停药。另43例对照组，仅用一般支持治疗。治疗结束，治疗组尿蛋白显著降低

7、，且能持续5年。肾存活率，治疗组无1例达到ESRD，仅1例Scr升高1倍；对照组无1例尿蛋白降低，5例需慢性透析。此方案有一定降尿蛋白和预防肾功能减退的效果，使用相对较为方便，折算用药剂量后儿科用药也不困难。（2）对小儿IgAN,Yoshikawa推荐用泼泥松、硫唑嘌呤、肝素-华法令和双密达莫联合治疗。对照组仅用肝素-华法令和双密达莫。疗程结束（24周），治疗组尿蛋白、血清IgA有降低。两组虽然Scr稳定，镜下血尿减少，但重复肾活检治疗组IgA沉积减少，而对照组病理不变，且有肾小球节段性和全球性硬化。作者的结论是，该治疗

8、方案可减轻免疫性肾损害和肾小球硬化。（3）环磷酰胺：主要用于严重IgAN,如表现为肾病综合症和肾功能衰竭，尤其肾活检肾小球有较多新月体形成和硬化患者。血清抗中性粒细胞胞浆抗体和髓质过氧化酶抗体阳性者也是使用环磷酰胺的指征。（4）其他免疫抑制剂：如环胞霉素A、霉酚酸酯和咪唑立宾（mizoribin）等也先后被试用，但即