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1、胸腹腔镜下食管癌切除术中胃的 游离及胃周淋巴结清扫技巧傅俊惠食管癌手术治疗失败的重要原因---肿瘤复发及淋巴结转移治疗失败的重要原因---淋巴结转移：临床症状出现时73～74.5%患者已有淋巴结转移临床研究：肿瘤侵犯粘膜下层，淋巴结转移率即可达18～33%侵犯外膜层以后淋巴结转移率更高达78～89%水平术后随访研究：80%的患者死于肿瘤复发淋巴结转移占半数以上食管癌系统性淋巴结清扫，可使手术病理分期准确性提高，局部复发率38%降到17%，术后五年生存率由30%提高到55%。（akvama）胸段食管癌淋巴结转移发生率1718255%3943n=42
2、1R0三野清扫2001–2005NCCH,东京食管癌全食管系膜切除能否达到根治？全食管系膜切除全直肠系膜切除食管系膜构造食管系膜：食管的系膜构造从颈部到上中纵隔分为左右二叶，上中段食管与气管共有系膜，下段为椎前筋膜。内部结构：食管、左右甲状腺下动脉、喉返神经、气管及支气管、支气管动脉、食管固有动脉、膈下动脉及腹腔动脉干、淋巴结。颈段的系膜：左右甲状腺下动脉起始为食管系膜的根部；淋巴结沿喉返神经分布。胸段的系膜：上纵隔左右喉返神经及支气管动脉为胸中上段食管系膜，胸下段系膜为食管固有动脉根部及横膈上。腹段的系膜：膈下动脉及腹腔动脉干为食管系膜最下部的
3、根部淋巴结。如何在腔镜下实现全食管系膜切除及系统性淋巴结清扫？临床资料2008年7月至2011年11月胸腹腔镜联合食管癌切除的患者（腔镜组）84例，行胸腔内吻合56例，行颈吻合28例；胸腹腔镜联合食管胃交界部癌切除的患者50例。手术方式Hybrid：腹腔镜+胸腔镜(Ivor-lewis))+胸部MST小切口适用于食管下段癌、食管胃交界部癌。无颈部淋巴结转移病例。优点：1，先于腹腔镜下行腹腔淋巴结清扫及游离胃，再将胃经食管裂孔上提至胸，腹部无需小切口2，胸部MST小切口不切断肌肉，保护胸廓完整性，创伤小，对呼吸功能影响小3，胸顶吻合吻合口血运较好4
4、，手术时间短胸腔镜+腹腔镜+颈部（三野）：适用于食管中、上段癌；结果腔镜组与开放组围手术期临床资料比较腔镜组与开放组淋巴结清扫情况比较显露方法及操作要点胸腹腔镜联合食管癌切除术，根据腔镜的灯光、视角及食管胸腹段系膜的微创解剖学特点，将胸腔镜操作分为四个手术场景：1、肿瘤探查及食管游离2、清扫右喉返神经旁淋巴结3、清扫左喉返神经旁淋巴结4、隆突下淋巴结清扫及肺门解剖腹腔镜游离胃及胃周淋巴结清扫分为四个场景食管癌清扫胃周淋巴结范围为NO.1、2、3、4、7、8a、9组淋巴结食管胃交界部肿瘤需加清扫NO.5、8p、11、12组淋巴结腹腔镜场景1:离断胃
5、结肠韧带显露方法：将胃向头侧翻转，横结肠中段下压，胃结肠韧带被头、尾两侧方向对抗牵引。视野：视角由腹前壁向展平的胃结肠韧带垂直投射;画面的上半为胃前壁大弯侧和张紧的胃结肠韧带,下半为横结肠中段。手术步骤:1，将胃向头侧翻转后,画面的上半为胃后壁和横结肠系膜前叶,下半为横结肠系膜后叶,纵深为胰腺和网膜囊;在胃网膜右血管弓外约1CM处向幽门方向离断胃结肠韧带，2，将胃向右侧翻转后,继续向脾的方向方向离断胃结肠韧带。关键解剖结构:胃结肠韧带、横结肠系膜两叶之间的间隙与胰周间隙。操作要点：挑拨离间、找对平面、注意防止损伤中结肠血管及胃网膜右血管弓腹腔镜场
6、景2:离断脾胃韧带清扫NO4d组淋巴结显露方法：胃体被向头侧翻转后,与大网膜同被向右侧牵引,结肠脾曲向左下方牵引,胰尾显露,脾胃韧带张紧。视野：视角从横结肠左侧半上缘向左侧膈顶方向投射。画面的左上方为膈肌左侧半、肝左叶、胃体后壁大弯侧,左下方为胰腺体尾部,右下方为结肠脾曲,右上方为脾门;视野中心为胰尾和脾胃韧带手术步骤:①离断胃网膜左血管;②离断脾胃韧带和胃短血管;③清扫第4d组淋巴结;④裸露胃大弯。关键解剖结构:胃网膜左血管、脾胃韧带。定位胃网膜左血管根部的标志是胰尾外科平面为胰包膜内的胰后间隙。操作要点:于脾下方向胰尾解剖,进入胰后间隙,找到
7、胰尾后方的脾血管末端,进而向远侧追踪至胃网膜左血管根部。注意防止损伤脾。游离胃结肠及脾胃韧带清扫第4d组淋巴结腹腔镜场景3:解剖腹腔动脉及清扫NO.7、8、9及11组淋巴结显露方法：胃体向头侧翻转并持续牵引,胰腺向尾侧牵引,两者之间的胃胰襞被张紧。视野：视角自胰体上缘向腹主动脉和腹腔动脉投射。画面的上方为胃体后壁,下方为胰体,前方为腹主动脉,视野中心为胃胰襞及其内部的胃左动脉、胰体上缘后方的腹腔动脉;手术步骤:①解剖腹腔动脉及其主要分支;②离断胃左动、静脉;③清扫第7、8、9组淋巴结。关键解剖结构:胃胰襞和胃左血管、腹腔动脉及其主要分支、脾动脉。
8、3.1解剖肝总动脉清扫NO.8组淋巴结解剖腹腔动脉的外科平面是胰腺后间隙解剖标志为胰体上缘隆起处。操作要点1，找到位于胰腺上缘后方胰后间
