上海市三级综合医院评审标准

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1、上海市三级综合医院评审标准第一部分改进医院服务管理2010年8月主要依据卫生部《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》卫医管发〔2010〕14号二〇一〇年二月一日卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》卫医政发〔2010〕12号二〇一〇年一月二十二日改进医院服务管理一开展预约诊疗二优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动三加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四改善住院、转院、转科服务流程五医疗保险服务和价格管理六维护患者的合法权益七加强投诉管理,妥善处理医患关系框架结构评审模块7个评审项目19个（其中

2、核心项目4个）评审要点67个该部分80分，占评价标准分值8%（一）开展预约诊疗提供多种方式的预约诊疗服务门诊和出院患者复诊有中长期预约举措与社区卫生服务机构建立预约转诊服务(重点是慢病)预约诊疗服务（一）开展预约诊疗预约诊疗管理组织体系，制定工作制度及流程加强对专家出诊管理特殊人群优先安排加强号源管理为开展预约诊疗服务提供必要的条件，配备相应人员和装备，预约诊疗登记信息完整、详实预约诊疗管理（二）优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动优化门诊流程，落实便民措施门诊流程合理，缩短候诊时间诊疗信息渠道畅通，提供咨询服务节假日门诊，方便

3、患者就医门诊设导诊员，便民服务措施落实到位医疗服务可及、连贯开展“志愿服务在医院”活动建立适宜的医疗服务环境与服务流程，为病人提供“便捷、舒适、温馨”的连贯的医疗服务创建无烟医院，室内区域全面禁烟成立控烟领导小组，有制度和措施，有督查有禁烟标识，室内无烟头、空气无烟味有戒烟医生和戒烟咨询电话开展控烟宣传和教育医务人员能主动对吸烟人员进行劝阻（二）优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动（三）加强急诊绿色通道管理及时救治急危重症患者加强急诊绿色通道管理急诊分诊体系完善，实施分区救治绿色通道通畅，对危重患者实行“先抢救后付费”为120

4、网络成员单位，与基层医院建立急诊转接服务合理分配医疗资源，确保危重患者得到及时救治（三）加强急诊绿色通道管理及时救治急危重症患者★急危重症患者就诊管理首诊负责制有效分流非急危重症患者有重大突发公共事件救治预案并定期评价建立急诊重点病种紧急救治流程与规范—重点病种救治流程上墙有紧急抢救和会诊制度，急诊会诊及时到位建立首诊负责制，强化科室间紧密协作保障紧急救治病人获得连贯医疗服务（四）改善住院、转院、转科服务流程改善住院、转院、转科、出院服务流程有入院、转院、转科制度和流程，确保患者交接安全有便捷的急诊收入院制度出院时对患者进行康复指导及随

5、访对医疗服务流程连贯性定期督导，有改进措施入院出院、转院转科制度能确保患者获得连贯和安全的医疗服务，医务人员应知晓并遵循，保证患者信息交接正确（五）医疗保险服务和价格管理医保服务管理能及时公示相关医疗保险政策、法规医保信息与自负费用的诊疗项目告知患者医保患者门急诊复诊率不超医保局下达指标（五）医疗保险服务和价格管理价格公示和收费管理服务价格公示提供费用明细清单，有费用查询和“一日清”账单出院结算全年无休，有“先诊疗后结算”的举措聘请社会监督员对医药价格管理进行监督（五）医疗保险服务和价格管理★费用控制管理本市医保患者自费药品和自费项目总费

6、用比例不超过医保患者总费用的15%本市医保患者药品总费用不超过医保局控制标准药品总收入占医疗总收入比例不超过48%体现公立医院公益性，缓解“看病贵”（六）维护患者的合法权益★患方的知情权和选择权有医患沟通制度有维护与尊重患者权益的服务规范与措施入院告知书对患者权利和义务充分告知患者对病情和医疗风险有知情权，对诊疗方案有选择权对维护患者权益进行督查并有改进措施对职工进行相关知识培训制定相应制度以确保全体职工承担维护患者合法权益的责任，患方能获得足够信息，以便对治疗方案做出选择（六）维护患者的合法权益保护患者隐私，尊重民族习惯和宗教信仰有保护

7、患者隐私的相关制度，医务人员知晓有相应措施：门诊一人一诊室，或有遮隔辅助诊疗场所有遮隔措施疾病信息及其他个人信息有保密措施尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰医务人员要理解并尊重患者对保护隐私的需要，注重人文关怀（七）加强投诉管理，妥善处理医患关系★投诉管理与流程有专职部门，有投诉管理制度有重大医疗纠纷事件应急处置预案流程便捷，在规定时限内处理投诉在显著位置公布投诉渠道推进医疗纠纷“第三方”调解机制加强投诉管理，规范投诉处理程序，维护正常医疗秩序，保护医患双方合法权益。做到投诉有接待、处理有程序、结果有反馈、责任有落实（七）加强投诉管理，妥善

8、处理医患关系投诉分析和整改对投诉事件及时汇总分析，有改进投诉档案完整，可追溯医疗投诉与医师、科室和职能部门工作考核挂钩医疗纠纷信息按规定及时上报改进服务流程维护患者权益提高服务水平体现人文关怀