医疗部病案书写基本规范课件

《医疗部病案书写基本规范课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、病案书写基本规范“解析”潍坊市人民医院医疗部蔡跃红第七章医疗损害责任医疗损害责任第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管入院记录、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。第七章医疗损害责任解析：一、病历的性质：诊疗行为的法定载体。是证据！即记录诊疗行为的书证。二、特性：1、合法性：符合法律法规规定——形式合法、内容合法、书写人合法。2、客观性：客观的记录诊疗事实。3、相关性：内容与患者的病情、诊疗经过等诊疗信息相关一致。4、主观性：有医务人员

2、的主观分析判断。5、唯一性：原始病历只有一份。第七章医疗损害责任三、分类：1、主观病历：记录医务人员对患者病情的诊断、分析、研究等内容。如病程记录、病例讨论记录、会诊记录等。2、客观病历：记录患者客观症状、体征、检查资料以及知情同意文书等内容。如入院记录、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。第七章医疗损害责任四、病历的所有权：医疗机构——按照物权法的规定，物质形态意义上的病历资料的所有权应当属于医疗机构所有。因为书写病历的纸张为医疗机构提供；医务人员书写病历是职务行为。即使是门诊手册，所有权也应当归属医疗机构。

3、五、病历保管的义务人：医疗机构。有法律另有规定的，按有关规定办理。如门诊手册由患者保管。六、病历的保管年限：门诊症病历15年，住院病历30年。死亡病历：长期保存。第七章医疗损害责任七、影响病历证据效力的主要问题：1、篡改病历。2、后补病历。3、夹杂其他患者的病历资料。4、检查结果无依据。5、漏记。6、不符合规定的涂改。7、记录时间有误。8、与实际情况不符。9、内容不全。10、无资质人员书写。11、内容相互矛盾。12、签名不规范。第一章：基本要求第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片（病理报告）等资料的总和，包

4、括门（急）诊病历和住院病历。●病理切片是不能复制和复印。●病理切片归属病理科管理，病理报告归属病案科管理。第二条：病历是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。①病历------是病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合记录之义，在病房期间称为病历。②病例------是指某一个病人的病历、案例例证之义，如病例讨论。③病案------是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、加工成册即称病案。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。①病案----是特

5、殊的科技档案。②病案----是法律依据、法律档案。③病案价值------医、教、研、防、保、法、管、信、史。④“12个字”是指导医务人员书写病历的方针、原则、精髓、钥匙。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。①蓝黑墨水保存时间长久，可达百年。②碳素墨水保存时间相对短，不如蓝黑墨水，价格贵。（目前我院统一规定，应用碳素笔）③蓝黑、碳素墨水复印清楚，利于法律和报销使用。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

6、第六条病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。①病案是医疗行为记录、医疗档案、科技档案、法律档案。②病案必须用中文和，按中文文法要求书写，也体现民族尊严。③使用外文必须通用、公认的外文，外文缩写太多易于混淆易出错误。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。●法律文书是严肃的，否则无法律效力。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。●医学是一门经验学科，学习和传授经验尤为重要。●手写和计算机打印

7、病历必须手工签字。第七章医疗损害责任第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（不能代签名)第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后写病历。●主要涉及职业资质问题，还是法律问题。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时

8、制记录。●①涉及法律、实效、习惯。②日期：2010-7-14时间：20：45第十条①对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动