病案书写基本规范解析

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1、病案书写基本规范“解析”医疗损害责任第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。•解析：•一、病历的性质：诊疗行为的法定载体。是证据！即记录诊疗行为的书证。•二、特性：•1、合法性：符合法律法规规定——形式合法、内容合法、书写人合法。•2、客观性：客观的记录诊疗事实。•3、相关性：内容与患者的病情、诊疗经过等诊疗信息相关一致。•4、主观性：有医务人员的主观分析判断。•5、唯一性：原始病历只有一份。•三、分类：•1、主观病历：记录医务人员对患

2、者病情的诊断、分析、研究等内容。如病程记录、病例讨论记录、会诊记录等。•2、客观病历：记录患者客观症状、体征、检查资料以及知情同意文书等内容。如住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。•四、病历的所有权：医疗机构——按照物权法的规定，物质形态意义上的病历资料的所有权应当属于医疗机构所有。因为书写病历的纸张为医疗机构提供；医务人员书写病历是职务行为。即使是门诊手册，所有权也应当归属医疗机构。•五、病历保管的义务人：医疗机构。有法律另有规定的，按有关规定办理。如门诊手册由患者保管。•六、病历的保管年限：门诊症病历15年，住院病历30年。死亡病历：长期保

3、存。•七、影响病历证据效力的主要问题：•1、篡改病历。•2、后补病历。•3、夹杂其他患者的病历资料。•4、检查结果无依据。•5、漏记。•6、不符合规定的涂改。•7、记录时间有误。•8、与实际情况不符。•9、内容不全。•10、无资质人员书写。•11、内容相互矛盾。•12、签名不规范。•八、患者查阅、复印病历资料权利的行使：•1、可查阅的范围：客观病历。•2、无民事行为能力人、意识障碍患者、死亡病人以及患者授权的，由其亲属或监护人代理行使权利。•3、患者行使查阅、复印病历资料权利的限制条件：•（1）病历资料中包含可能伤害患者身体和精神健康的。•（2）病历资料中虽然只有部分内容可能伤害患者的身体

4、和精神健康，但因此又无法提供其他资料。•九、患者对病历效力提出异议的认定：•1、异议成立，能够否定病历的真实性。•2、异议成立，但有其他资料能够证明病历的真实性。•3、异议不成立的情形：•（1）异议的内容不符合有关规定。如《病历书写规范》。•（2）对属于医疗行为的异议，而非对病历异议。•（3）未提供异议相应的证据。如对病历的真实性提出异议，但又举不出证据证明。•十、医疗机构无正当理由拒绝为患者复印病历资料应承担的责任：依照《医疗事故处理条例》第五十六条规定处理。第一章：基本要求第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片（病理报告）等资料的总和，包括门（急

5、）诊病历和住院病历。●病理切片是不能复制和复印。●病理切片归属病理科管理，病理报告归属病案科管理。第二条：病历是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。①病历------是病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合记录之义，在病房期间称为病历。②病例------是指某一个病人的病历、案例例证之义，如病例讨论。③病案------是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、加工成册即称病案。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。①病案----是特殊的科技档案。②病案----是法律依据、法律档案。

6、③病案价值------医、教、研、防、保、法、管、信、史。④“12个字”是指导医务人员书写病历的方针、原则、精髓、钥匙。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。①蓝黑墨水保存时间长久，可达百年。②碳素墨水保存时间相对短，不如蓝黑墨水，价格贵。（目前我院统一规定，应用碳素笔）③蓝黑、碳素墨水复印清楚，利于法律和报销使用。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。①病案是医

7、疗行为记录、医疗档案、科技档案、法律档案。②病案必须用中文和，按中文文法要求书写，也体现民族尊严。③使用外文必须通用、公认的外文，外文缩写太多易于混淆易出错误。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。●法律文书是严肃的，否则无法律效力上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。●医学是一门经验学科，学习和