神外重症管理护理常规课件

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1、神经重症患者护理常规一、患者入室前的物品准备床旁常用物品：监护仪、输液泵、微量泵、吸氧、吸痰装置急救设备：插管设备、简易呼吸器、呼吸机、除颤器检查设备：移动式CT机、血气分析机、颅内压监护仪紧急操作用物：脑室穿刺包、大静脉置管包、气管切开包二、危重症患者护理评估眼睛的开关神经功能言语的反应活动的反应瞳孔的反应神经系统肢体活动护理风险评估：导管滑脱风险液体外渗风险坠床（跌倒）风险压疮风险营养评估疼痛评估导管相关感染评估三、监测护理—生命体征体温心率血压呼吸高热体温低中枢性非中枢性过高过低过快过慢三、监测护理

2、—颅内压监测体温严格无菌操作，防止颅内感染保持监测管路通畅、误打折注意安全防范，躁动患者加以约束，防止传感器拔出动态观察记录颅内压才能及时发现病情变化注意随时调整及保持调零的位置在外耳道水平处观察有无并发症出现，如感染、颅内出血等三、监测护理—持续脑电监测体温告知患者行视频脑电图检查目的、上机时间，将监测要求解释清楚，以便患者配合监测妥善固定外漏电极导线，监测时正确保持体位（平卧或侧卧位）经常巡视监测患者，保持电极导线连接可靠癫痫发作时，详细记录发作的起始时间、持续时间、抽搐开始部位视频监测时关闭手机、电

3、脑、电玩等设备，以免影响脑电图检查的准确性。四、颅内压增高的护理体温一般护理1、抬高床头30度，给氧，做好生活护理2、严密观察意识、瞳孔、生命体征3、维持体温、血压在正常范围4、严密观察出入量，适当限制入液量，观察脱水效果四、颅内压增高的护理体温防止颅内压骤升1、严格卧床休息，抬高床头30度，避免情绪激动2、严格控制血压在正常范围，减少刺激性操作3、保持呼吸道通畅，完善人工气道护理4、保持大、小便通畅，避免便秘5、及时控制癫痫发作6、做好躁动患者的镇静护理五、镇静、镇痛护理体温没有反应6睡眠状态，对刺激反

4、应迟钝5睡眠状态，对刺激反应快4镇静、但对指令有反应3合作、定方位、安宁2紧张、激动、挣扎1镇静水平临床分数提供安静的休养环境，建立沟通，观察镇痛、镇静效果，遵医嘱规范镇痛、镇静药物使用预防并发症的发生：肺部感染、深静脉血栓、压疮、废用综合症严密病情观察，全面落实基础及专科护理，如：晨晚间护理、人工气道管理、肺部护理、皮肤护理、管道护理、营养支持等做好镇静患者的镇静评估，根据患者评分采取相应护理措施护理要点六、营养支持护理体温AB肠外营养（PN）胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重

5、症病人存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等肠内营养（EN）胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养肠外营养体温静脉营养的导管应保留只给静脉营养输液使用每日监测电解质、肝功能、肾功能避免从静脉营养导管抽血，接受脂肪乳化剂注射的患者最好在给药后4h抽血做好中心静脉导管的评估及维护，避免导管败血症的发生每4-6小时抽吸胃残留量，如果潴留量≤200ml，可维持原速度，如果潴留量≤1

6、00ml增加输注速度20ml/h，如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度根据患者胃肠道功能正确选择留置管道（鼻胃管、鼻肠管），正确评估管道位置，4-6h温水20ml冲管一次，避免管道堵塞胃肠营养时注意“四度”：角度采用半卧位，温度保持35-40度，速度20-100ml/h，鼻饲泵保持匀速注入，浓度根据患者情况随时调整肠内营养七、中枢性感染护理管理观察重点：观察伤口局部有明显的红肿、压痛及脓性分泌物;观察有无高热或伴有头痛、呕吐、意识障碍，甚至出现抽搐等症状;观察血液、脑脊液及其他体液的检验及

7、培养。引流管的观察及护理：注意观察引流液的颜色、量各种引流管要妥善固定好，防止脱出，扭曲、打折，应低于头部注意引流袋的高度，脑室引流、腰大池的引流的引流装置固定高度为高出脑室平面15cm左右；硬膜外、皮下引流时引流袋高度与头颅平齐交接班时要有标记，不可随意调整引流袋的高度七、中枢性感染护理管理物理降温措施头部给予冰枕、冰帽，使患者脑部处于低温环境，降低脑细胞的代谢和耗氧量。将脑温维持在35℃时对脑组织的保护最有利酒精擦浴，擦浴过程中在腋下、腹股沟、腘窝等处停留时间长一些，直到表面潮红为止使用控温毯降温，将

8、控温毯的温度设定在35-35.5℃之间时患者体温下降最快，治疗120小时以后，调整控温毯温度为36.5℃持续2天，可以使颅内压得到有效控制并防止反弹八、癫痫患者护理护理评估：了解癫痫发作的过程与形式，既往史和用药情况了解癫痫的发作类型，发作前先兆症状了解有无意识、瞳孔、肢体活动等异常，制定有针对性的护理措施安全护理：及时松解病人衣服、衣扣、头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给氧使用压舌板、毛巾、筷子等置于患者上下臼齿之间防止舌咬伤床